Антиретровирусная терапия второй линии у пациентов с неэффективностью схем на основе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ)

Учитывая, что по меньшей мере 80 000 ВИЧ-1-инфицированных по всему Таиланду в настоящее время получают дженерики с фиксированной дозой комбинации d4T/3TC/NVP или GPOvir в качестве первой линии национальной рекомендуемой терапии, мы неизбежно столкнемся с проблемой резистентности у большого числа пациентов в ближайшем будущем. Поэтому необходимо всестороннее исследование наилучшего режима второго ряда для этих людей. Учитывая ситуацию в Таиланде, где экономическое бремя является серьезной проблемой, схема второго ряда должна обеспечивать максимально возможную эффективность и рентабельность.

Терапия второй линии требует лечения комбинациями препаратов, включая ингибиторы протеазы [3]. Такие высокие концентрации лекарственного средства могут быть достигнуты путем комбинирования ингибиторов протеазы (таких как индинавир, саквинавир, ампренавир и лопинавир) с ритонавиром (РТВ), который, как известно, повышает уровень других протеаз в плазме за счет сильного ингибирования цитохрома Р450. Низкие дозы ритонавира (100 мг два раза в день) значительно улучшают фармакокинетику (AUC и период полувыведения из плазмы) большинства ингибиторов протеазы, за исключением нелфинавира. Однако эти комбинации более дороги, особенно при продолжении приема НИОТ. Помимо увеличения стоимости, продолжение приема НИОТ может не усилить противовирусный эффект (при наличии резистентности) и может пролонгировать токсичность, наблюдаемую при предыдущем режиме.

Исследования монобустированной терапии ИП у взрослых с ВИЧ в качестве поддерживающей терапии после подавления вирусной нагрузки показали свою эффективность и безопасность [4-6]. Эта стратегия не только уменьшает количество таблеток на дозу, но также снижает стоимость АРВ-препаратов и может улучшить соблюдение пациентом режима лечения.

Лопинавир/ритонавир (LPV/r) является широко используемым ингибитором протеазы из-за его высокой эффективности и высокого генетического барьера. В качестве поддерживающей монотерапии после подавления вируса ВИЧ-1 LPV/r продемонстрировал эффективность в 4 испытаниях на взрослых с 81-94% вирусологическим подавлением [4, 7]. В исследовании OK [4] случаи вирусологической неудачи имели значительно более высокие пропущенные дозы (p = 0,008). Ресупрессия вируса после повторного введения 2НИОТ была достигнута в группе монотерапии LPV/r. Сообщалось о пилотном исследовании перехода на монотерапию LPV/r с терапии на основе ННИОТ, в которой 92% участников, получавших лечение на 48-й неделе, имели РНК ВИЧ <75 копий/мл [8].

В исследовании OK04 [9] 196 пациентов были рандомизированы для получения либо монотерапии LPV/r, либо LPV/r плюс 2 НИОТ. Процент вирусной супрессии до < 50 копий/мл на 96-й неделе составил 77% в группе монотерапии LPV/r и 78% в группе LPV/r плюс 2НИОТ.

В исследовании MONARK монотерапия LPV/r применялась у 138 ранее не получавших лечение взрослых, и процент вирусной супрессии на 48-й неделе составил 71% по сравнению с 75% в группе, получавшей LPV/r плюс AZT и 3TC [10] (p = 0,69). У двух пациентов, получавших монотерапию LPV/r, развились мутации PI, но у обоих была способность ресупрессировать РНК ВИЧ при добавлении НИОТ. Ни у одного пациента не было выявлено фенотипической резистентности к LPV/r.

Поэтому мы предлагаем это всестороннее исследование, которое поможет нам определить наилучшую схему второго ряда, чтобы подготовиться к крупномасштабной проблеме устойчивости к антиретровирусным препаратам в Таиланде.