Andrelinjebehandling Antiretroviral hos pasienter som mislyktes med ikke-nukleosid revers transkriptasehemmer (NNRTI) - baserte regimer

Med minst 80 000 HIV-1-infiserte individer over hele Thailand som for tiden bruker en generisk produsert fast dosekombinasjon av d4T/3TC/NVP eller GPOvir som en førstelinje nasjonal anbefalingsbehandling, vil vi uunngåelig møte resistensproblem hos et stort antall pasienter i nær fremtid. Derfor er det nødvendig med en omfattende undersøkelse av det beste andrelinjeregimet for disse personene. Gitt situasjonen i Thailand hvor økonomisk belastning er en stor utfordring, vil andrelinjeregimet måtte tilby størst mulig effekt og kostnadseffektivitet.

Andrelinjebehandlinger krever behandling med kombinasjoner av legemidler inkludert proteasehemmere [3]. Slike høye legemiddelkonsentrasjoner kan oppnås ved å kombinere proteasehemmere (som indinavir, sakinavir, amprenavir og lopinavir) med ritonavir (RTV), kjent for å øke de andre plasmanivåene av protease gjennom kraftig hemming av cytokrom P450. Lavdose RTV (100 mg to ganger daglig) forbedrer farmakokinetikken (AUC og plasmahalveringstid) signifikant for de fleste proteasehemmere med unntak av nelfinavir. Imidlertid er disse kombinasjonene dyrere, spesielt hvis NRTI-er fortsetter. I tillegg til å øke kostnadene, kan fortsatt NRTI ikke øke den antivirale effekten (hvis resistens er tilstede) og kan forlenge toksisiteten observert under forrige kur.

Mono-boostede PI-terapiforsøk hos HIV-voksne, som vedlikeholdsterapi etter undertrykt virusmengde, har vist seg å være effektive og trygge [4-6]. Denne strategien reduserer ikke bare antall piller per dose, men sparer også ARV-kostnader og kan forbedre pasientens etterlevelse.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) er mye brukt proteasehemmer på grunn av sin høye effekt og høye genetiske barriere. Som vedlikeholdsmonoterapi etter HIV-1 viral suppresjon, har LPV/r vist effekt i 4 voksne studier med 81-94 % virologisk suppresjon[4, 7]. I OK-studien[4] hadde de virologiske svikttilfellene signifikant høyere ubesvarte doser (p = 0,008). Viral re-suppresjon etter gjeninnføring av 2NRTI ble oppnådd i LPV/r monoterapi-armen. En pilotstudie med overgang til LPV/r-monoterapi fra NNRTI-basert behandling ble rapportert med 92 % deltakere i behandling ved uke 48 med HIV RNA <75 kopier/ml[8].

I OK04-studien[9] ble 196 pasienter randomisert til enten LPV/r monoterapi eller LPV/r pluss 2NRTIer. Prosentandelen av viral suppresjon til < 50 kopier/ml, ved uke 96 var 77 % i LPV/r monoterapi-armen og 78 % i LPV/r pluss 2NRTIs-armen.

I MONARK-studien ble LPV/r-monoterapi brukt hos 138 naive voksne og prosentandelen av viral undertrykkelse ved uke 48 var 71 % sammenlignet med 75 % i LPV/r pluss AZT og 3TC-armen[10] (p = 0,69). To pasienter i LPV/r monoterapi utviklet PI-mutasjoner, men begge var i stand til å undertrykke HIV-RNA når NRTI ble lagt til. Ingen av pasientene viste fenotypisk resistens mot LPV/r.

Derfor foreslår vi denne omfattende studien for å veilede oss i å identifisere det beste andrelinjeregimet for å forberede oss på det store antiretrovirale resistensproblemet i Thailand.