Leczenie przeciwretrowirusowe drugiego rzutu u pacjentów, u których zawiodły schematy oparte na nienukleozydowych inhibitorach odwrotnej transkryptazy (NNRTI)

Ponieważ co najmniej 80 000 osób zakażonych wirusem HIV-1 w całej Tajlandii jest obecnie na generycznie produkowanej kombinacji ustalonych dawek d4T/3TC/NVP lub GPOvir jako krajowej terapii pierwszego rzutu, nieuchronnie w niedalekiej przyszłości staniemy w obliczu problemu oporności u dużej liczby pacjentów. Dlatego potrzebne jest kompleksowe badanie dotyczące najlepszego schematu drugiego rzutu dla tych osób. Biorąc pod uwagę sytuację w Tajlandii, gdzie obciążenie ekonomiczne jest głównym wyzwaniem, schemat drugiego rzutu będzie musiał oferować największą możliwą skuteczność i opłacalność.

Terapie drugiego rzutu wymagają leczenia skojarzonego lekami, w tym inhibitorami proteazy [3]. Tak wysokie stężenia leku można uzyskać łącząc inhibitory proteazy (takie jak indynawir, sakwinawir, amprenawir i lopinawir) z rytonawirem (RTV), o którym wiadomo, że zwiększa stężenie innych proteaz w osoczu poprzez silne hamowanie cytochromu P450. Mała dawka RTV (100 mg dwa razy na dobę) znacząco poprawia farmakokinetykę (AUC i okres półtrwania w osoczu) większości inhibitorów proteazy z wyjątkiem nelfinawiru. Jednak te kombinacje są droższe, szczególnie jeśli kontynuowane są NRTI. Oprócz wzrostu kosztów, kontynuacja NRTI może nie zwiększać działania przeciwwirusowego (jeśli występuje oporność) i może przedłużyć toksyczność obserwowaną podczas poprzedniego schematu leczenia.

Wykazano, że próby terapii mono-wzmocnionej PI u dorosłych z HIV, jako terapii podtrzymującej po stłumionym mianie wirusa, są skuteczne i bezpieczne [4-6]. Ta strategia nie tylko zmniejsza liczbę pigułek przypadających na jedną dawkę, ale także oszczędza koszty ARV i może poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta.

Lopinawir/rytonawir (LPV/r) jest szeroko stosowanym inhibitorem proteazy ze względu na wysoką skuteczność i wysoką barierę genetyczną. Jako monoterapia podtrzymująca po supresji wirusa HIV-1, LPV/r wykazał skuteczność w 4 badaniach z udziałem dorosłych z 81-94% supresją wirusologiczną [4, 7]. W badaniu OK[4] przypadki niepowodzenia wirusologicznego charakteryzowały się istotnie wyższą liczbą pominiętych dawek (p = 0,008). Resupresję wirusa po ponownym wprowadzeniu 2NRTI osiągnięto w grupie otrzymującej monoterapię LPV/r. Zgłoszono badanie pilotażowe dotyczące przejścia na monoterapię LPV/r z terapii opartej na NNRTI, w której 92% uczestników leczenia w 48. tygodniu miało HIV RNA <75 kopii/ml [8].

W badaniu OK04[9] 196 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej monoterapię LPV/r lub LPV/r plus 2NRTI. Odsetek supresji wirusa do < 50 kopii/ml w 96. tygodniu wyniósł 77% w ramieniu LPV/r w monoterapii i 78% w ramieniu LPV/r plus 2NRTI.

W badaniu MONARK monoterapię LPV/r zastosowano u 138 nieleczonych dorosłych, a odsetek supresji wirusa w 48. tygodniu wyniósł 71% w porównaniu z 75% w ramieniu LPV/r plus AZT i 3TC[10] (p = 0,69). Dwóch pacjentów w monoterapii LPV/r rozwinęło mutacje PI, ale obaj byli w stanie ponownie zahamować HIV-RNA po dodaniu NRTI. Żaden pacjent nie wykazywał fenotypowej oporności na LPV/r.

Dlatego proponujemy to kompleksowe badanie, które pomoże nam zidentyfikować najlepszy schemat drugiego rzutu, aby przygotować się na problem oporności na leki przeciwretrowirusowe na dużą skalę w Tajlandii.