Antiretrovirová terapie druhé linie u pacientů, kteří selhali v režimech založených na nenukleosidovém inhibitoru reverzní transkriptázy (NNRTI)

Vzhledem k tomu, že nejméně 80 000 jedinců infikovaných HIV-1 v celém Thajsku v současné době užívá genericky vyráběnou fixní kombinaci d4T/3TC/NVP nebo GPOvir jako léčbu první linie národního doporučení, budeme v blízké budoucnosti nevyhnutelně čelit problému rezistence u velkého počtu pacientů. Proto je zapotřebí komplexní výzkum nejlepšího režimu druhé linie pro tyto jedince. Vzhledem k situaci v Thajsku, kde je ekonomická zátěž velkou výzvou, bude muset režim druhé linie nabídnout nejvyšší možnou účinnost a nákladovou efektivitu.

Terapie druhé linie vyžadují léčbu kombinací léků včetně inhibitorů proteáz[3]. Takových vysokých koncentrací léčiva lze dosáhnout kombinací inhibitorů proteázy (jako je indinavir, saquinavir, amprenavir a lopinavir) s ritonavirem (RTV), o kterém je známo, že zvyšuje hladiny ostatních proteáz v plazmě prostřednictvím silné inhibice cytochromu P450. Nízká dávka RTV (100 mg dvakrát denně) významně zlepšuje farmakokinetiku (AUC a plazmatický poločas) většiny inhibitorů proteáz s výjimkou nelfinaviru. Tyto kombinace jsou však dražší, zvláště pokud se v NRTI pokračuje. Kromě zvyšujících se nákladů nemusí pokračující NRTI nepřispívat k antivirovému účinku (pokud je přítomna rezistence) a mohou prodloužit toxicitu pozorovanou během předchozího režimu.

Studie monoposilované PI terapie u dospělých HIV jako udržovací terapie po potlačení virové nálože se ukázaly jako účinné a bezpečné [4–6]. Tato strategie nejen snižuje počet pilulek na dávku, ale také šetří náklady na ARV a může zlepšit adherenci pacienta.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) je široce používaný inhibitor proteázy kvůli své vysoké účinnosti a vysoké genetické bariéře. Jako udržovací monoterapie po virové supresi HIV-1 prokázala LPV/r účinnost ve 4 studiích u dospělých s 81–94% virologickou supresí[4, 7]. V OK studii[4] měly případy virologického selhání významně vyšší vynechané dávky (p = 0,008). Virové resuprese po opětovném zavedení 2NRTI bylo dosaženo v monoterapii LPV/r. Byla hlášena pilotní studie přechodu na monoterapii LPV/r z terapie založené na NNRTI s 92 % účastníků léčby ve 48. týdnu s HIV RNA < 75 kopií/ml[8].

Ve studii OK04[9] bylo 196 pacientů randomizováno buď k monoterapii LPV/r, nebo k LPV/r plus 2NRTI. Procento virové suprese na < 50 kopií/ml v 96. týdnu bylo 77 % v monoterapii LPV/r a 78 % ve skupině LPV/r plus 2NRTI.

Ve studii MONARK byla monoterapie LPV/r použita u 138 naivních dospělých a procento virové suprese ve 48. týdnu bylo 71 % ve srovnání se 75 % ve větvi LPV/r plus AZT a 3TC[10] (p = 0,69). U dvou pacientů v monoterapii LPV/r se vyvinuly mutace PI, ale oba byli schopni resuprimovat HIV-RNA, když byly přidány NRTI. Žádný pacient nevykazoval fenotypovou rezistenci vůči LPV/r.

Proto navrhujeme tuto komplexní studii, která nás povede při identifikaci nejlepšího režimu druhé linie, abychom se připravili na rozsáhlý problém antiretrovirové rezistence v Thajsku.