Tweedelijnstherapie Antiretrovirale middelen bij patiënten bij wie niet op non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI) gebaseerde regimes hebben gefaald

Met ten minste 80.000 HIV-1-geïnfecteerde personen in heel Thailand die momenteel een generiek geproduceerde vaste-dosiscombinatie van d4T/3TC/NVP of GPOvir gebruiken als een eerstelijns nationale aanbevelingstherapie, zullen we in de nabije toekomst onvermijdelijk geconfronteerd worden met resistentieproblemen bij een groot aantal patiënten. Daarom is een uitgebreid onderzoek naar het beste tweedelijnsregime voor deze personen nodig. Gezien de situatie in Thailand, waar economische belasting een grote uitdaging vormt, zal het tweedelijnsregime de grootst mogelijke doeltreffendheid en kosteneffectiviteit moeten bieden.

Tweedelijnstherapieën vereisen behandeling met combinaties van geneesmiddelen, waaronder proteaseremmers [3]. Dergelijke hoge geneesmiddelconcentraties kunnen worden bereikt door proteaseremmers (zoals indinavir, saquinavir, amprenavir en lopinavir) te combineren met ritonavir (RTV), waarvan bekend is dat het de plasmaspiegels van andere proteases verhoogt door krachtige remming van het cytochroom P450. Een lage dosis RTV (100 mg bid) verbetert significant de farmacokinetiek (AUC en plasmahalfwaardetijd) van de meeste proteaseremmers, met uitzondering van nelfinavir. Deze combinaties zijn echter duurder, zeker als NRTI's worden voortgezet. Naast het verhogen van de kosten, dragen voortzetting van NRTI's mogelijk niet bij aan het antivirale effect (als er resistentie aanwezig is) en kan het de toxiciteit verlengen die werd waargenomen tijdens het vorige regime.

Mono-boosted PI-therapiestudies bij HIV-volwassenen, als onderhoudstherapie na onderdrukte virale last, zijn effectief en veilig gebleken [4-6]. Deze strategie vermindert niet alleen het aantal pillen per dosis, maar bespaart ook ARV-kosten en kan de therapietrouw van de patiënt verbeteren.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) is een veelgebruikte proteaseremmer vanwege zijn hoge werkzaamheid en hoge genetische barrière. Als onderhoudsmonotherapie na hiv-1-virussuppressie is LPV/r werkzaam gebleken in 4 onderzoeken bij volwassenen met 81-94% virologische onderdrukking[4, 7]. In de OK-studie[4] hadden de gevallen van virologisch falen significant hogere gemiste doses (p = 0,008). Virale resuppressie na herintroductie van 2NRTI's werd bereikt in de LPV/r-monotherapie-arm. Een pilootstudie van de overstap naar LPV/r-monotherapie van NNRTI-gebaseerde therapie werd gerapporteerd met 92% van de deelnemers aan de behandeling in week 48 met hiv-RNA <75 kopieën/ml[8].

In de OK04-studie[9] werden 196 patiënten gerandomiseerd naar LPV/r monotherapie of LPV/r plus 2NRTI's. Het percentage virale onderdrukking tot < 50 kopieën/ml in week 96 was 77% in de LPV/r-monotherapie-arm en 78% in de LPV/r plus 2NRTI-arm.

In de MONARK-studie werd LPV/r-monotherapie gebruikt bij 138 niet eerder behandelde volwassenen en het percentage virale onderdrukking in week 48 was 71% vergeleken met 75% in de LPV/r plus AZT- en 3TC-arm[10] (p = 0,69). Twee patiënten in LPV/r-monotherapie ontwikkelden PI-mutaties, maar beiden waren in staat HIV-RNA te onderdrukken wanneer NRTI's werden toegevoegd. Geen van beide patiënten vertoonde fenotypische resistentie tegen LPV/r.

Daarom stellen we deze uitgebreide studie voor als leidraad bij het identificeren van het beste tweedelijnsregime ter voorbereiding op het grootschalige antiretrovirale resistentieprobleem in Thailand.