Antiretrovirale Zweitlinientherapie bei Patienten, bei denen nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI)-basierte Therapien versagt haben

Da in ganz Thailand derzeit mindestens 80.000 HIV-1-infizierte Personen eine generisch hergestellte Fixdosiskombination aus d4T/3TC/NVP oder GPOvir als nationale Empfehlungstherapie der ersten Wahl erhalten, werden wir in naher Zukunft zwangsläufig mit Resistenzproblemen bei einer großen Anzahl von Patienten konfrontiert sein. Daher ist eine umfassende Untersuchung der besten Zweitlinientherapie für diese Personen erforderlich. Angesichts der Situation in Thailand, wo die wirtschaftliche Belastung eine große Herausforderung darstellt, muss die Zweitlinientherapie die größtmögliche Wirksamkeit und Kosteneffizienz bieten.

Zweitlinientherapien erfordern eine Behandlung mit Medikamentenkombinationen einschließlich Proteaseinhibitoren[3]. Solch hohe Arzneimittelkonzentrationen können durch die Kombination von Proteaseinhibitoren (wie Indinavir, Saquinavir, Amprenavir und Lopinavir) mit Ritonavir (RTV) erreicht werden, das bekanntermaßen die anderen Protease-Plasmaspiegel durch starke Hemmung des Cytochroms P450 erhöht. Niedrig dosiertes RTV (100 mg 2-mal täglich) verbessert die Pharmakokinetik (AUC und Plasmahalbwertszeit) der meisten Proteaseinhibitoren mit Ausnahme von Nelfinavir erheblich. Allerdings sind diese Kombinationen teurer, insbesondere wenn NRTIs weitergeführt werden. Abgesehen von steigenden Kosten kann es sein, dass die Fortsetzung von NRTIs die antivirale Wirkung nicht verstärkt (sofern eine Resistenz vorliegt) und die während der vorherigen Therapie beobachtete Toxizität verlängern kann.

Studien zur Mono-Booster-PI-Therapie bei HIV-Erwachsenen als Erhaltungstherapie nach Unterdrückung der Viruslast haben sich als wirksam und sicher erwiesen [4-6]. Diese Strategie verringert nicht nur die Anzahl der Pillen pro Dosis, sondern spart auch ARV-Kosten und könnte die Therapietreue des Patienten verbessern.

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) ist aufgrund seiner hohen Wirksamkeit und hohen genetischen Barriere ein weit verbreiteter Proteaseinhibitor. Als Erhaltungstherapie nach HIV-1-Virussuppression hat LPV/r in 4 Studien mit Erwachsenen Wirksamkeit mit einer virologischen Suppression von 81–94 % gezeigt[4, 7]. In der OK-Studie[4] wiesen die Fälle von virologischem Versagen signifikant höhere vergessene Dosen auf (p = 0,008). Im LPV/r-Monotherapiearm wurde eine erneute Virussuppression nach Wiedereinführung von 2NRTIs erreicht. Über eine Pilotstudie zur Umstellung von einer NNRTI-basierten Therapie auf eine LPV/r-Monotherapie wurde berichtet, wobei 92 % der behandelten Teilnehmer in Woche 48 eine HIV-RNA <75 Kopien/ml aufwiesen[8].

In der OK04-Studie[9] wurden 196 Patienten randomisiert entweder einer LPV/r-Monotherapie oder LPV/r plus 2NRTIs zugeteilt. Der Prozentsatz der Virussuppression auf < 50 Kopien/ml betrug in Woche 96 77 % im LPV/r-Monotherapie-Arm und 78 % im LPV/r-plus-2NRTI-Arm.

In der MONARK-Studie wurde eine LPV/r-Monotherapie bei 138 unbehandelten Erwachsenen angewendet und der Prozentsatz der Virussuppression in Woche 48 betrug 71 % im Vergleich zu 75 % im LPV/r plus AZT- und 3TC-Arm[10] (p = 0,69). Zwei Patienten unter LPV/r-Monotherapie entwickelten PI-Mutationen, aber beide konnten HIV-RNA resupprimieren, wenn NRTIs hinzugefügt wurden. Keiner der Patienten zeigte eine phänotypische Resistenz gegen LPV/r.

Daher schlagen wir diese umfassende Studie vor, um uns bei der Ermittlung des besten Zweitlinien-Regimes zu helfen und uns auf das großflächige Problem der antiretroviralen Resistenz in Thailand vorzubereiten.