Terapia antirretroviral de segunda linha em pacientes que falharam com o inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (NNRTI) - regimes baseados

Com pelo menos 80.000 indivíduos infectados pelo HIV-1 em toda a Tailândia atualmente em combinação de dose fixa produzida genericamente de d4T/3TC/NVP ou GPOvir como uma terapia de recomendação nacional de primeira linha, inevitavelmente enfrentaremos problemas de resistência em um grande número de pacientes no futuro próximo. Portanto, é necessária uma investigação abrangente sobre o melhor esquema de segunda linha para esses indivíduos. Dada a situação na Tailândia, onde o ônus econômico é um grande desafio, o regime de segunda linha terá que oferecer a maior eficácia possível e custo-efetividade.

As terapias de segunda linha necessitam de tratamento com combinações de medicamentos, incluindo inibidores de protease [3]. Essas altas concentrações de drogas podem ser alcançadas combinando inibidores de protease (como indinavir, saquinavir, amprenavir e lopinavir) com ritonavir (RTV), conhecido por aumentar os níveis plasmáticos de outras proteases por meio da inibição potente do citocromo P450. O RTV em dose baixa (100 mg bid) melhora significativamente a farmacocinética (AUC e meia-vida plasmática) da maioria dos inibidores da protease, com exceção do nelfinavir. No entanto, essas combinações são mais caras, principalmente se os NRTIs continuarem. Além de aumentar o custo, a continuação dos NRTIs pode não aumentar o efeito antiviral (se houver resistência) e pode prolongar a toxicidade observada durante o regime anterior.

Ensaios de terapia monopotencializada com IP em adultos com HIV, como terapia de manutenção após supressão da carga viral, demonstraram ser eficazes e seguros [4-6]. Essa estratégia não apenas diminui o número de comprimidos por dose, mas também economiza custos com ARV e pode melhorar a adesão do paciente.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) é um inibidor de protease amplamente utilizado devido à sua alta eficácia e alta barreira genética. Como monoterapia de manutenção após a supressão viral do HIV-1, o LPV/r demonstrou eficácia em 4 estudos com adultos com 81-94% de supressão virológica[4, 7]. No estudo OK[4], os casos de falha virológica tiveram doses perdidas significativamente maiores (p = 0,008). A ressupressão viral após a reintrodução de 2NRTIs foi alcançada no braço de monoterapia com LPV/r. Um estudo piloto de mudança para monoterapia com LPV/r de terapia baseada em NNRTI foi relatado com 92% dos participantes em tratamento na semana 48 com RNA do HIV <75 cópias/mL[8].

No estudo OK04[9], 196 pacientes foram randomizados para monoterapia com LPV/r ou LPV/r mais 2NRTIs. A porcentagem de supressão viral para < 50 cópias/ml, na semana 96, foi de 77% no braço de monoterapia com LPV/r e de 78% no braço de LPV/r mais 2NRTIs.

No estudo MONARK, a monoterapia com LPV/r foi usada em 138 adultos virgens e a porcentagem de supressão viral na semana 48 foi de 71% em comparação com 75% no braço LPV/r mais AZT e 3TC[10] (p = 0,69). Dois pacientes em monoterapia com LPV/r desenvolveram mutações de IP, mas ambos foram capazes de ressuprimir o HIV-RNA quando os NRTIs foram adicionados. Nenhum dos pacientes apresentou resistência fenotípica ao LPV/r.

Portanto, propomos este estudo abrangente para nos guiar na identificação do melhor regime de segunda linha, a fim de nos prepararmos para o problema de resistência antirretroviral em grande escala na Tailândia.