Második vonalbeli antiretrovirális terápia nem nukleozid reverz transzkriptáz gátló (NNRTI) kezelésében sikertelen betegeknél – alapú sémák

Mivel Thaiföldön jelenleg legalább 80 000 HIV-1 fertőzött személy részesül általánosan előállított fix dózisú d4T/3TC/NVP vagy GPOvir kombinációban, mint első vonalbeli nemzeti ajánlású terápia, a közeljövőben elkerülhetetlenül sok betegnél szembe kell néznünk rezisztencia problémával. Ezért átfogó vizsgálatra van szükség az ilyen személyek számára legmegfelelőbb második vonalbeli kezelésre. Tekintettel a thaiföldi helyzetre, ahol a gazdasági teher komoly kihívást jelent, a második vonalbeli rendszernek a lehető legnagyobb hatékonyságot és költséghatékonyságot kell kínálnia.

A másodvonalbeli terápiák olyan gyógyszer-kombinációkat tesznek szükségessé, mint a proteázgátlók[3]. Ilyen magas gyógyszerkoncentráció érhető el proteázgátlók (mint például indinavir, szakinavir, amprenavir és lopinavir) és ritonavir (RTV) kombinálásával, amelyről ismert, hogy a citokróm P450 hatékony gátlása révén növeli a többi proteáz plazmaszintjét. Az alacsony dózisú RTV (napi 100 mg) jelentősen javítja a legtöbb proteázgátló farmakokinetikáját (AUC és plazma felezési idő), a nelfinavir kivételével. Ezek a kombinációk azonban drágábbak, különösen, ha az NRTI-ket folytatják. A költségek növekedése mellett az NRTI-k folytatása nem feltétlenül növeli a vírusellenes hatást (ha rezisztencia van jelen), és meghosszabbíthatja az előző kezelés során megfigyelt toxicitást.

A HIV-felnőtteknél végzett mono-erősített PI-terápiás vizsgálatok eredményesnek és biztonságosnak bizonyultak, mint fenntartó terápia csökkentett vírusterhelés után [4-6]. Ez a stratégia nemcsak csökkenti az adagonkénti tabletták számát, hanem az ARV költségeit is megtakarítja, és javíthatja a beteg adherenciáját.

A lopinavir/ritonavir (LPV/r) széles körben alkalmazott proteázgátló, nagy hatékonysága és magas genetikai gátja miatt. A HIV-1 vírusszuppressziót követő fenntartó monoterápiaként az LPV/r hatásosnak bizonyult 4 felnőttkori vizsgálatban, 81-94%-os virológiai szuppresszió mellett[4, 7]. Az OK vizsgálatban[4] a virológiai sikertelenség eseteiben szignifikánsan magasabb volt a kihagyott dózis (p = 0,008). A 2NRTI-k újbóli bevezetését követően a vírusok újraszuppresszióját érték el az LPV/r monoterápiás karon. Egy kísérleti vizsgálatról számoltak be, amely az NNRTI-alapú terápiáról LPV/r monoterápiára való áttérésről szólt, és a résztvevők 92%-ánál a 48. héten a HIV RNS <75 kópia/ml volt[8].

Az OK04 vizsgálatban[9] 196 beteget randomizáltak LPV/r monoterápiára vagy LPV/r plusz 2 NRTI-re. A vírusszuppresszió százalékos aránya <50 kópia/ml-re a 96. héten 77% volt az LPV/r monoterápiás karon és 78% az LPV/r plusz 2NRTI-k karon.

A MONARK vizsgálatban LPV/r monoterápiát alkalmaztak 138 naiv felnőttnél, és a vírusszuppresszió százalékos aránya a 48. héten 71% volt, szemben az LPV/r plusz AZT és 3TC kar 75%-ával[10] (p = 0,69). Két LPV/r monoterápiában részesülő betegnél PI mutációk alakultak ki, de mindketten képesek voltak visszaszorítani a HIV-RNS-t, amikor NRTI-ket adtak hozzá. Egyik beteg sem mutatott fenotípusos rezisztenciát az LPV/r-rel szemben.

Ezért ezt az átfogó tanulmányt javasoljuk, hogy útmutatást adjon nekünk a legjobb második vonalbeli kezelési mód meghatározásában, hogy felkészülhessünk a nagyszabású antiretrovirális rezisztencia problémájára Thaiföldön.