Terapia antirretroviral de segunda línea en pacientes que fracasaron con los regímenes basados ​​en inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI)

Con al menos 80 000 personas infectadas por el VIH-1 en Tailandia actualmente en una combinación de dosis fija producida genéricamente de d4T/3TC/NVP o GPOvir como terapia de recomendación nacional de primera línea, inevitablemente enfrentaremos un problema de resistencia en una gran cantidad de pacientes en un futuro cercano. Por lo tanto, se necesita una investigación exhaustiva sobre el mejor régimen de segunda línea para estas personas. Dada la situación en Tailandia, donde la carga económica es un desafío importante, el régimen de segunda línea deberá ofrecer la mayor eficacia y rentabilidad posibles.

Las terapias de segunda línea requieren tratamiento con combinaciones de medicamentos, incluidos los inhibidores de la proteasa [3]. Estas altas concentraciones de fármaco se pueden lograr mediante la combinación de inhibidores de la proteasa (como indinavir, saquinavir, amprenavir y lopinavir) con ritonavir (RTV), que se sabe que aumenta los niveles plasmáticos de otras proteasas a través de una potente inhibición del citocromo P450. La dosis baja de RTV (100 mg dos veces al día) mejora significativamente la farmacocinética (AUC y vida media plasmática) de la mayoría de los inhibidores de la proteasa con la excepción de nelfinavir. Sin embargo, estas combinaciones son más costosas, particularmente si se continúan con los NRTI. Además de aumentar el costo, es posible que continuar con los NRTI no aumente el efecto antiviral (si hay resistencia) y puede prolongar la toxicidad observada durante el régimen anterior.

Los ensayos de terapia con IP monoreforzados en adultos con VIH, como terapia de mantenimiento después de la supresión de la carga viral, han demostrado ser efectivos y seguros [4-6]. Esta estrategia no solo reduce el número de píldoras por dosis, sino que también ahorra costos de ARV y podría mejorar la adherencia del paciente.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) es un inhibidor de la proteasa ampliamente utilizado debido a su alta eficacia y alta barrera genética. Como monoterapia de mantenimiento después de la supresión viral del VIH-1, LPV/r ha demostrado eficacia en 4 ensayos en adultos con una supresión virológica del 81-94 %[4, 7]. En el estudio OK[4], los casos de fracaso virológico tenían dosis significativamente más altas olvidadas (p = 0,008). La resupresión viral después de la reintroducción de 2NRTI se logró en el brazo de monoterapia con LPV/r. Se informó un estudio piloto de cambio a la monoterapia con LPV/r de una terapia basada en NNRTI con el 92 % de los participantes en tratamiento en la semana 48 que tenían ARN del VIH <75 copias/mL[8].

En el estudio OK04[9], 196 pacientes fueron aleatorizados para recibir monoterapia con LPV/r o LPV/r más 2NRTI. El porcentaje de supresión viral a < 50 copias/ml, en la semana 96 fue del 77% en el brazo de monoterapia con LPV/r y del 78% en el brazo con LPV/r más 2NRTI.

En el estudio MONARK, se utilizó monoterapia con LPV/r en 138 adultos sin tratamiento previo y el porcentaje de supresión viral en la semana 48 fue del 71 % en comparación con el 75 % en el brazo de LPV/r más AZT y 3TC[10] (p = 0,69). Dos pacientes en monoterapia con LPV/r desarrollaron mutaciones de PI, pero ambos pudieron reprimir el ARN del VIH cuando se agregaron NRTI. Ninguno de los pacientes mostró resistencia fenotípica a LPV/r.

Por lo tanto, proponemos este estudio integral para guiarnos en la identificación del mejor régimen de segunda línea para prepararnos para el problema de resistencia antirretroviral a gran escala en Tailandia.