Aprépitant pour la prophylaxie des NVPO en chirurgie plastique ambulatoire

Nous prévoyons d'inscrire des femmes et des hommes subissant des interventions de chirurgie plastique ambulatoire sous anesthésie générale. Les patients qui sont programmés pour une chirurgie plastique ambulatoire seront contactés par l'un des enquêteurs, qui serait impliqué dans la prise en charge du patient, dès leur arrivée à l'hôpital le jour de la chirurgie. Le patient recevra des informations concernant l'étude. Après l'inscription à l'hôpital et suffisamment de temps pour envisager l'étude, le patient sera recontacté et un consentement éclairé écrit sera alors obtenu. Une fois le consentement éclairé obtenu, les patients seront sélectionnés par l'un des investigateurs pour l'éligibilité à l'étude.

Les patients seront examinés pour évaluer s'ils présentent un risque élevé de NVPO. Le risque modéré à élevé de NVPO comprend la présence d'au moins 2 à 3 des 5 facteurs de risque. Ces cinq facteurs sont : 1) le sexe féminin, 2) les antécédents de NVPO, 3) les antécédents de mal des transports, 4) le statut de non-fumeur et 5) l'utilisation postopératoire d'opioïdes. Les femmes qui signalent 3 des 5 facteurs de risque et les hommes qui signalent 2 des 5 facteurs de risque seront considérés comme éligibles pour l'étude. Comme c'est la norme de soins à l'hôpital Magee-Womens, toutes les femmes en âge de procréer sont systématiquement soumises à un dépistage de grossesse et toute patiente enceinte sera informée et exclue de l'étude. Les patients dont on sait à l'avance qu'ils seront admis (pour une observation de 23 heures ou une hospitalisation formelle) seront également exclus de l'étude.

Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, en double aveugle. Les patients seront randomisés par un tableau numérique généré par ordinateur dans l'un des deux groupes (groupe 1 - aprépitant ou groupe 2 - placebo) dans les 3 heures précédant l'induction de l'anesthésie, conformément à la notice du produit pour l'aprépitant.

La norme de soins chez les patients présentant un risque modéré à élevé de NVPO consiste à administrer des antagonistes intraveineux prophylactiques de la 5HT-3 (c.-à-d. ondansétron). Par conséquent, tous les patients recevront une prophylaxie des NVPO (ondansétron 4 mg par voie intraveineuse) lors de l'induction de l'anesthésie.

Tous les patients recevront une anesthésie générale standardisée qui comprendra les éléments suivants. Le midazolam (2 mg) sera administré par voie intraveineuse pour une prémédication anxiolytique. Les médicaments utilisés pour l'induction de l'anesthésie comprendront ; propofol (2-3 mg/kg), rocuronium (0,6-0,8 mg/kg) et ondansétron (4 mg). L'entretien de l'anesthésie générale consistera en du sévoflurane (1,5 à 2,5 %) dans de l'oxygène, du fentanyl au besoin pour l'analgésie (ne pas dépasser 10 μg/kg). Des doses incrémentielles de rocuronium seront utilisées au besoin pour la relaxation musculaire. La relaxation musculaire sera inversée à la fin de la chirurgie avec du glycopyrrolate (0,01 mg/kg) et de la néostigmine (0,05 mg/kg). Les critères d'inversion avec la néostigmine seront normalisés afin d'éviter la possibilité d'une dose répétée de la néostigmine, qui, à doses répétées, est connue pour provoquer des vomissements.

La douleur et les nausées postopératoires seront traitées au besoin. Si les patients ont des NVPO, tous les patients des deux groupes recevront les mêmes médicaments de secours. Aucun patient de l'un ou l'autre des groupes ne se verra refuser un médicament de secours pour les NVPO. Les nausées et vomissements réfractaires seront traités initialement par une dose supplémentaire de 4 mg d'ondansétron (IV), puis de propofol (20 mg IV en doses fractionnées), puis d'halopéridol (2 mg IV), puis de dexaméthasone (4 mg IV), puis de prométhazine ( 6,25 mg IV, après re-vérification de la perméabilité du cathéter intraveineux) et métoclopramide (10 mg IV). Les patients avec des NVPO continus réfractaires à ces modalités seront admis à l'hôpital pour une observation de 23 heures.

La douleur postopératoire sera traitée avec du fentanyl IV et les doses seront enregistrées. Lorsque le patient est capable de tolérer les médicaments oraux, l'ibuprofène 400 mg PO et l'acétaminophène 1000 mg PO seront prescrits toutes les 8 heures 24 heures sur 24 (c'est-à-dire, quels que soient les scores de douleur rapportés). De l'oxycodone à libération immédiate sera également prescrite et les patients seront invités à prendre des augmentations de 5 mg aussi fréquemment que toutes les 3 heures, si nécessaire, en fonction des scores de douleur verbale. Si le patient rapporte des scores de douleur de 5 à 6 sur 10, alors 5 mg seront pris. Si le score de douleur est de 7 à 9 sur 10, alors 10 mg seront pris. Si le score de douleur est de 10 sur 10, alors 15 mg seront pris.

Conformément à la norme de soins à l'hôpital Magee-Womens, les soins peropératoires, y compris l'administration de médicaments, seront fournis par un anesthésiste avec ou sans l'aide d'une infirmière anesthésiste. Les soins infirmiers en unité de soins post-anesthésiques (USA) sont assurés par les infirmières de la salle de réveil, sous la supervision de l'anesthésiste. Tous les médicaments utilisés dans cette étude sont approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) et sont couramment utilisés à l'hôpital Magee-Womens pour la prise en charge des patients subissant une anesthésie pour une intervention chirurgicale et le traitement des NVPO. L'utilisation d'antiémétiques supplémentaires et leur dose seront également enregistrées pour chaque patient. Le délai de sortie, la sortie retardée et l'admission en raison de nausées et de vomissements seront enregistrés.

Comme c'est la norme de soins à l'hôpital Magee-Womens, les soins peropératoires, y compris l'administration de médicaments, seront fournis par un anesthésiste avec ou sans l'aide d'une infirmière anesthésiste ou d'un résident en anesthésiologie. Les soins en unité de soins post-anesthésiques (USA) sont assurés par des infirmières de salle de réveil, sous la supervision de l'anesthésiste. Tous les médicaments utilisés dans cette étude sont approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) et sont couramment utilisés à l'hôpital Magee-Womens pour la prise en charge des patients subissant une anesthésie pour les indications décrites ici. Délai jusqu'à l'éligibilité à la sortie de l'unité de soins intensifs (basé sur un score de 8 ou plus sur les critères standardisés proposés de pontage/sortie de l'USPA et système de notation pour les patients ambulatoires7, délai jusqu'à l'éligibilité à la sortie de l'hôpital (basé sur un score de 9 ou plus sur le questionnaire de sortie post-anesthésie Le score8 et toute hospitalisation imprévue (y compris celles pour NVPO) seront enregistrés. Les patients avec des admissions non planifiées ne seront pas exclus des procédures d'étude ultérieures.

Les patients seront évalués pour les nausées à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA); 0 = pas de nausées et 10 = les pires nausées de tous les temps. La présence de haut-le-cœur ou de vomissements (vomissements) sera évaluée par oui ou non. Les nausées et les vomissements seront évalués à l'admission à l'unité de soins intensifs et toutes les heures jusqu'à la sortie de l'hôpital. À la maison ; les patients seront invités à remplir un journal structuré pour noter leurs nausées (0 à 10), s'ils ont vomi ou vomi (ou non), et les analgésiques consommés. Les patients seront invités à remplir leur journal structuré toutes les quatre heures pendant qu'ils sont éveillés jusqu'à 24 heures après le premier jour de la chirurgie, et toutes les 8 heures pendant qu'ils sont éveillés pendant le deuxième jour après la chirurgie (48 heures). Les informations du journal du patient seront obtenues par un entretien téléphonique de suivi.

Il s'agira d'un essai randomisé en double aveugle. Les patients seront randomisés par programme informatique (Quattro Pro, Corel Corporation) dans l'un des deux groupes, et auront 50 % de chances d'être dans l'un ou l'autre groupe (Groupe 1 - Aprépitant ou Groupe 2 - placebo). L'investigateur enregistrant les observations dans la salle de réveil et le patient ne connaîtront pas le groupe de traitement. Les données seront recueillies dans la PACU par un enquêteur en aveugle. Le patient tiendra un journal quotidien pendant 48 heures et cette information sera obtenue par un entretien téléphonique de suivi par un enquêteur en aveugle.

Les données recueillies à partir du dossier médical du patient comprendront des données démographiques (âge, taille et poids) et ces paramètres seront comparés à l'aide du test t de Student. Facteurs de risque de NVPO, y compris (antécédents de NVPO ou de mal des transports, non-fumeurs, utilisation postopératoire d'opioïdes et sexe féminin ; analyse statistique descriptive). D'autres variables mesurées comprendront : l'incidence des nausées et des vomissements pendant les périodes décrites ci-dessus (c.-à-d. à l'admission en salle de réveil et toutes les heures jusqu'à la sortie, toutes les quatre heures pendant l'éveil jusqu'à 24 heures après le premier jour de la chirurgie, et toutes les 8 heures pendant l'éveil le deuxième jour (48 heures) après la chirurgie). Notre critère d'évaluation principal sera l'incidence des vomissements 48 heures après la chirurgie et sera analysé à l'aide du chi carré. Les critères d'évaluation secondaires incluront l'incidence des nausées (test de Mann-Whitney) et des vomissements (test du chi carré) pendant les périodes de temps mesurées ci-dessus, l'utilisation et les doses d'antiémétiques de secours (utilisation via le test du chi carré ; dose via le test t de Student ) et les besoins en analgésiques (utilisation via le chi carré ; dose via le test t de Student) pendant ces périodes. Le temps d'éligibilité à la sortie de l'USPA et à la sortie de l'hôpital (test t de l'étudiant) en utilisant les critères susmentionnés sera également mesuré, et toutes les admissions hospitalières non planifiées (chi carré) seront enregistrées.

Une taille d'échantillon de 69 patients par groupe est nécessaire pour détecter une diminution significative de l'incidence des vomissements de 33 % dans le groupe placebo à 15 % dans le groupe aprépitant en utilisant un test du chi carré en supposant une valeur alpha de 0,05 et une puissance de 80. % (NQuery 4.0™). Pour tenir compte des patients qui pourraient ne pas terminer l'étude, 75 patients par groupe (150 patients au total) seront étudiés.