Aprepitant para la profilaxis de NVPO en cirugía plástica ambulatoria

Planeamos inscribir a mujeres y hombres que se someten a procedimientos quirúrgicos plásticos ambulatorios bajo anestesia general. Los pacientes que tienen programada una cirugía plástica ambulatoria serán contactados por uno de los investigadores, quien estará involucrado en el cuidado del paciente, tan pronto como lleguen al hospital el día de la cirugía. El paciente recibirá información sobre el estudio. Después del registro en el hospital y tiempo suficiente para considerar el estudio, se volverá a abordar al paciente y se obtendrá el consentimiento informado por escrito. Después de obtener el consentimiento informado, uno de los investigadores examinará a los pacientes para determinar su elegibilidad para el estudio.

Los pacientes serán evaluados para evaluar si tienen un alto riesgo de NVPO. El riesgo moderado a alto de NVPO incluye tener al menos 2-3 de 5 factores de riesgo. Estos cinco factores son: 1) sexo femenino, 2) antecedentes de NVPO, 3) antecedentes de cinetosis, 4) estado de no fumador y 5) uso posoperatorio de opioides. Las mujeres que informen 3 de los 5 factores de riesgo y los hombres que informen 2 de los 5 factores de riesgo se considerarán elegibles para el estudio. Como es el estándar de atención en Magee-Womens Hospital, todas las mujeres en edad reproductiva se someten a pruebas de detección de embarazo de forma rutinaria y cualquier paciente que esté embarazada será informada y excluida del estudio. Los pacientes que se sabe de antemano que van a ser admitidos (ya sea en observación de 23 horas o en un ingreso hospitalario formal) también serán excluidos del estudio.

Este es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Los pacientes serán aleatorizados por una tabla numérica generada por computadora a uno de dos grupos (Grupo 1 - aprepitant, o Grupo 2 - placebo) dentro de las 3 horas antes de la inducción de la anestesia, de acuerdo con el prospecto del producto para aprepitant.

El estándar de atención en pacientes con riesgo moderado a alto de NVPO es administrar antagonistas 5HT-3 intravenosos profilácticos (es decir, ondansetrón). Por lo tanto, todos los pacientes recibirán profilaxis de NVPO (ondansetrón 4 mg por vía intravenosa) en la inducción de la anestesia.

Todos los pacientes recibirán anestesia general estandarizada que incluirá lo siguiente. Se administrará midazolam (2 mg) por vía intravenosa para la premedicación de la ansiolisis. Los medicamentos utilizados para la inducción de la anestesia incluirán; propofol (2-3 mg/kg), rocuronio (0,6-0,8 mg/kg) y ondansetrón (4 mg). El mantenimiento de la anestesia general consistirá en sevoflurano (1,5 - 2,5 %) en oxígeno, fentanilo según sea necesario para la analgesia (sin exceder los 10 μg/kg). Se utilizarán dosis incrementales de rocuronio según sea necesario para la relajación muscular. La relajación muscular se revertirá al final de la cirugía con glicopirrolato (0,01 mg/kg) y neostigmina (0,05 mg/kg). Los criterios para la reversión con neostigmina se estandarizarán para evitar la posibilidad de una dosis repetida de neostigmina, que en dosis repetidas se sabe que causa emesis.

El dolor posoperatorio y las náuseas se tratarán según sea necesario. Si los pacientes tienen NVPO, todos los pacientes de ambos grupos recibirán los mismos medicamentos de rescate. A ningún paciente de ninguno de los grupos se le negará la medicación de rescate para NVPO. Las náuseas y los vómitos refractarios se tratarán inicialmente con una dosis adicional de 4 mg de ondansetrón (IV), luego propofol (20 mg IV en dosis divididas), luego haloperidol (2 mg IV), luego dexametasona (4 mg IV), luego prometazina ( 6,25 mg IV, después de volver a verificar la permeabilidad del catéter intravenoso), y metoclopramida (10 mg IV). Los pacientes con NVPO persistente refractario a estas modalidades serán ingresados ​​en el hospital para observación durante 23 horas.

El dolor postoperatorio se tratará con fentanilo IV y se registrarán las dosis. Cuando el paciente es capaz de tolerar los medicamentos orales, se recetarán ibuprofeno 400 mg PO y acetaminofeno 1000 mg PO cada 8 horas durante todo el día (es decir, independientemente de las puntuaciones de dolor informadas). También se prescribirá oxicodona de liberación inmediata y se indicará a los pacientes que tomen incrementos de 5 mg cada 3 horas, si es necesario, de acuerdo con las puntuaciones de dolor verbal. Si el paciente reporta puntajes de dolor de 5 a 6 de 10, entonces se tomarán 5 mg. Si la puntuación del dolor es de 7 a 9 sobre 10, se tomarán 10 mg. Si la puntuación del dolor es 10 sobre 10, se tomarán 15 mg.

Como es el estándar de atención en Magee-Womens Hospital, la atención intraoperatoria, incluida la administración de medicamentos, estará a cargo de un anestesiólogo con o sin la asistencia de una enfermera anestesista. Los cuidados de enfermería en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) son brindados por enfermeras de la sala de recuperación, bajo la supervisión del anestesiólogo. Todos los medicamentos usados ​​en este estudio están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y se usan de forma rutinaria en el Magee-Womens Hospital para el manejo de pacientes que se someten a anestesia para cirugía y tratamiento de NVPO. También se registrará el uso de antieméticos adicionales y su dosis para cada paciente. Se registrará el tiempo hasta el alta, el retraso en el alta y el ingreso por náuseas y vómitos.

Como es el estándar de atención en Magee-Womens Hospital, la atención intraoperatoria, incluida la administración de medicamentos, estará a cargo de un anestesiólogo con o sin la asistencia de una enfermera anestesista o un residente de anestesiología. El cuidado en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) es brindado por enfermeros de sala de recuperación, bajo la supervisión del anestesiólogo. Todos los medicamentos usados ​​en este estudio están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y se usan de forma rutinaria en el Magee-Womens Hospital para el manejo de pacientes que se someten a anestesia para las indicaciones descritas en este documento. Tiempo hasta la elegibilidad para el alta de la PACU (basado en una puntuación de 8 o más en el sistema de puntuación y criterios de alta estandarizados propuestos para pacientes ambulatorios de la PACU7, tiempo hasta la elegibilidad para el alta hospitalaria (basado en una puntuación de 9 o más en el Se registrará la puntuación8 y cualquier ingreso hospitalario no planificado (incluidos los de NVPO). Los pacientes con admisiones no planificadas no serán excluidos de los procedimientos del estudio adicional.

Los pacientes serán evaluados por náuseas utilizando una escala analógica visual (VAS); 0 = ninguna náusea y 10 = la peor náusea de la historia. La presencia de arcadas o emesis (vómitos) se evaluará como sí o no. Las náuseas y los vómitos se evaluarán al ingreso en la PACU y cada hora hasta el alta hospitalaria. Mientras está en casa; Se les pedirá a los pacientes que completen un diario estructurado para calificar sus náuseas (0 a 10), si tuvieron arcadas o vómitos (o no) y los analgésicos consumidos. Se les pedirá a los pacientes que completen su diario estructurado cada cuatro horas mientras estén despiertos hasta 24 horas después del primer día de la cirugía, y cada 8 horas mientras estén despiertos durante el segundo día después de la cirugía (48 horas). La información del diario del paciente se obtendrá mediante una entrevista telefónica de seguimiento.

Este será un ensayo aleatorio doble ciego. Los pacientes serán aleatorizados mediante un programa informático (Quattro Pro, Corel Corporation) en uno de dos grupos, y tendrán un 50 % de posibilidades de estar en cualquiera de los dos grupos (Grupo 1: aprepitant o Grupo 2: placebo). Tanto el investigador que registra las observaciones en la PACU como el paciente estarán cegados al grupo de tratamiento. Los datos serán recopilados en la PACU por un investigador cegado. El paciente mantendrá un registro diario durante 48 horas y esta información se obtendrá mediante una entrevista telefónica de seguimiento realizada por un investigador cegado.

Los datos recopilados del historial médico del paciente incluirán datos demográficos (edad, altura y peso) y estos parámetros se compararán mediante la prueba t de Student. Factores de riesgo de NVPO que incluyen (antecedentes de NVPO o antecedentes de cinetosis, no fumadores, uso posoperatorio de opioides y género femenino; análisis estadístico descriptivo). Otras variables medidas incluirán: incidencia de náuseas y emesis durante los períodos de tiempo descritos anteriormente (es decir, PACU y en intervalos de una hora hasta el alta, cada cuatro horas mientras está despierto hasta 24 horas después del primer día de la cirugía, y cada 8 horas mientras está despierto durante el segundo día (48 horas) después de la cirugía). Nuestro punto final primario será la incidencia de emesis a las 48 horas después de la cirugía y se analizará mediante Chi-cuadrado. Los criterios de valoración secundarios incluirán la incidencia de náuseas (prueba de Mann-Whitney) y emesis (prueba de Chi-cuadrado) durante los períodos de tiempo medidos anteriormente, el uso y las dosis de antieméticos de rescate (uso a través de Chi-cuadrado; dosis a través de la prueba t de Student ), y requisitos de analgésicos (uso a través de Chi-cuadrado; dosis a través de la prueba t de Student) durante estos períodos de tiempo. También se medirá el tiempo hasta la elegibilidad para el alta de la PACU y el alta hospitalaria (prueba t de Student) utilizando los criterios antes mencionados, y se registrarán todas las admisiones hospitalarias no planificadas (Chi-cuadrado).

Se necesita un tamaño de muestra de 69 pacientes por grupo para detectar una disminución significativa en la incidencia de emesis del 33 % en el grupo de placebo al 15 % en el grupo de aprepitant utilizando una prueba de Chi-cuadrado asumiendo un valor alfa de 0,05 y una potencia de 80 % (NQuery 4.0™). Para permitir que los pacientes no completen el estudio, se estudiarán 75 pacientes por grupo (150 pacientes en total).