Aprepitant w profilaktyce PONV w ambulatoryjnej chirurgii plastycznej

Planujemy nabór kobiet i mężczyzn poddawanych ambulatoryjnym zabiegom chirurgii plastycznej w znieczuleniu ogólnym. Z pacjentami planowanymi na ambulatoryjną operację plastyczną skontaktuje się jeden z badaczy, który byłby zaangażowany w opiekę nad pacjentem, zaraz po przybyciu do szpitala w dniu operacji. Pacjent otrzyma informacje dotyczące badania. Po rejestracji w szpitalu i wystarczającym czasie na rozważenie badania, pacjent zostanie ponownie skierowany, a następnie uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu przez jednego z badaczy pod kątem zakwalifikowania do udziału w badaniu.

Pacjenci zostaną poddani badaniom przesiewowym w celu oceny, czy są w grupie wysokiego ryzyka PONV. Umiarkowane do wysokiego ryzyko PONV obejmuje występowanie co najmniej 2-3 z 5 czynników ryzyka. Te pięć czynników to: 1) płeć żeńska, 2) PONV w wywiadzie, 3) choroba lokomocyjna w wywiadzie, 4) niepalenie tytoniu i 5) pooperacyjne stosowanie opioidów. Kobiety, które zgłoszą 3 z 5 czynników ryzyka, oraz mężczyźni, którzy zgłoszą 2 z 5 czynników ryzyka, zostaną uznani za kwalifikujących się do badania. Zgodnie ze standardem opieki w Magee-Womens Hospital, wszystkie kobiety w wieku rozrodczym są rutynowo badane pod kątem ciąży, a wszystkie ciężarne pacjentki zostaną poinformowane i wykluczone z badania. Pacjenci, o których z góry wiadomo, że zostaną przyjęci (na 23-godzinną obserwację lub formalne przyjęcie do szpitala), również zostaną wykluczeni z badania.

Jest to prospektywna, randomizowana, podwójnie ślepa próba. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli liczbowej do jednej z dwóch grup (Grupa 1 – aprepitant lub Grupa 2 – placebo) w ciągu 3 godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia, zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania produktu dla aprepitantu.

Standardem postępowania u pacjentów z grupy umiarkowanego do wysokiego ryzyka PONV jest profilaktyczne podanie dożylne antagonistów 5HT-3 (tj. ondansetron). Dlatego wszyscy pacjenci otrzymają profilaktykę PONV (ondansetron 4 mg dożylnie) podczas indukcji znieczulenia.

Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe znieczulenie ogólne, które obejmuje: Midazolam (2 mg) zostanie podany dożylnie w ramach premedykacji anksjolitycznej. Leki stosowane do indukcji znieczulenia obejmują; propofol (2-3 mg/kg), rokuronium (0,6-0,8 mg/kg) i ondansetron (4 mg). Podtrzymanie znieczulenia ogólnego będzie polegało na podawaniu sewofluranu (1,5 - 2,5%) w tlenie, fentanylu w razie potrzeby do znieczulenia (nie więcej niż 10 μg/kg mc.). Stopniowe dawki rokuronium będą stosowane w razie potrzeby w celu zwiotczenia mięśni. Zwiotczenie mięśni zostanie odwrócone pod koniec operacji za pomocą glikopirolanu (0,01 mg/kg) i neostygminy (0,05 mg/kg). Kryteria odwrócenia za pomocą neostygminy zostaną ustandaryzowane, aby uniknąć możliwości ponownego podania dawki neostygminy, o której wiadomo, że w powtarzanych dawkach powoduje wymioty.

Ból pooperacyjny i nudności będą leczone zgodnie z wymaganiami. Jeśli pacjenci mają PONV, wszyscy pacjenci w obu grupach otrzymają te same leki doraźne. Żadnemu pacjentowi w żadnej z grup nie zostanie odmówiona pomoc w leczeniu PONV. Oporne nudności i wymioty będą początkowo leczone dodatkową dawką 4 mg ondansetronu (IV), następnie propofolu (20 mg IV w dawkach podzielonych), następnie haloperidolu (2 mg IV), następnie deksametazonu (4 mg IV), następnie prometazyny ( 6,25 mg IV, po ponownej weryfikacji drożności cewnika dożylnego) oraz metoklopramidu (10 mg IV). Pacjenci z utrzymującym się PONV opornym na te metody będą przyjmowani do szpitala na 23-godzinną obserwację.

Ból pooperacyjny będzie leczony fentanylem IV, a dawki będą rejestrowane. Kiedy pacjent jest w stanie tolerować leki doustne, ibuprofen 400 mg PO i acetaminofen 1000 mg PO będą przepisywane co 8 godzin przez całą dobę (tj. niezależnie od zgłaszanej punktacji bólu). Zostanie również przepisany oksykodon o natychmiastowym uwalnianiu, a pacjenci zostaną poinstruowani, aby przyjmowali dawki 5 mg tak często, jak co 3 godziny, jeśli to konieczne, proporcjonalnie do werbalnej oceny bólu. Jeśli pacjent zgłosi ocenę bólu 5-6 na 10, zostanie przyjęta dawka 5 mg. Jeśli ocena bólu wynosi 7-9 na 10, wówczas zostanie przyjęte 10 mg. Jeśli ocena bólu wynosi 10 na 10, zostanie pobrane 15 mg.

Zgodnie ze standardem opieki w Magee-Womens Hospital, opieka śródoperacyjna, w tym podawanie leków, będzie sprawowana przez anestezjologa z asystą lub bez asysty pielęgniarki anestezjologicznej. Opiekę pielęgniarską na Oddziale Opieki PoZnieczuleniowej (PACU) sprawują pielęgniarki sali pooperacyjnej pod nadzorem lekarza anestezjologa. Wszystkie leki stosowane w tym badaniu są zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) i są rutynowo stosowane w szpitalu Magee-Womens w leczeniu pacjentów poddawanych znieczuleniu do operacji i leczenia PONV. Stosowanie dodatkowych leków przeciwwymiotnych i ich dawki będą również odnotowywane dla każdego pacjenta. Rejestrowany będzie czas do wypisu, opóźniony wypis i przyjęcie z powodu nudności i wymiotów.

Zgodnie ze standardem opieki w Magee-Womens Hospital, opiekę śródoperacyjną, w tym podawanie leków, zapewni anestezjolog z asystą lub bez asysty pielęgniarki anestezjologicznej lub rezydenta anestezjologii. Opiekę na Oddziale Opieki Po Znieczuleniu (PACU) sprawują pielęgniarki sali pooperacyjnej pod nadzorem lekarza anestezjologa. Wszystkie leki stosowane w tym badaniu są zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) i są rutynowo stosowane w szpitalu Magee-Womens w leczeniu pacjentów poddawanych znieczuleniu z powodu opisanych tu wskazań. Czas do wypisu z PACU (na podstawie wyniku 8 lub więcej w Proponowanych standardowych kryteriach pomostowania/wypisu PACU i systemie punktacji dla pacjentów ambulatoryjnych,7 czas do wypisu ze szpitala (na podstawie wyniku 9 lub więcej w wypisie po znieczuleniu) Wynik 8 i wszelkie nieplanowane przyjęcia do szpitala (w tym z powodu PONV) będą rejestrowane. Pacjenci z nieplanowanymi przyjęciami nie będą wykluczani z dalszego postępowania badawczego.

Pacjenci będą oceniani pod kątem nudności za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS); 0 = brak nudności i 10 = najgorsze nudności w historii. Obecność odruchów wymiotnych lub wymiotów zostanie oceniona jako tak lub nie. Nudności i wymioty będą oceniane przy przyjęciu do PACU iw odstępach godzinowych aż do wypisu ze szpitala. w domu; pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie ustrukturyzowanego dziennika, aby ocenić ich nudności (od 0 do 10), jeśli wymiotowali lub wymiotowali (lub nie) oraz spożyli środki przeciwbólowe. Pacjenci będą proszeni o wypełnianie ustrukturyzowanego dzienniczka co cztery godziny, gdy nie śpią, do 24 godzin po pierwszym dniu operacji i co 8 godzin, gdy nie śpią, drugiego dnia po operacji (48 godzin). Informacje z dzienniczka pacjenta będą pozyskiwane w ramach uzupełniającego wywiadu telefonicznego.

Będzie to randomizowana podwójnie ślepa próba. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez program komputerowy (Quattro Pro, Corel Corporation) do jednej z dwóch grup i będą mieli 50% szans na znalezienie się w którejkolwiek z grup (Grupa 1 - Aprepitant lub Grupa 2 - placebo). Zarówno badacz rejestrujący obserwacje w PACU, jak i pacjent będą zaślepieni co do grupy terapeutycznej. Dane będą zbierane w PACU przez zaślepionego badacza. Pacjent będzie prowadził dzienny dziennik przez 48 godzin, a informacje te zostaną uzyskane podczas wywiadu telefonicznego przeprowadzonego przez zaślepionego badacza.

Dane zebrane z dokumentacji medycznej pacjenta będą zawierały dane demograficzne (wiek, wzrost i wagę), a parametry te zostaną porównane za pomocą testu t Studenta. Czynniki ryzyka PONV, w tym (historia PONV lub historia choroby lokomocyjnej, osoby niepalące, pooperacyjne stosowanie opioidów i płeć żeńska; analiza statystyk opisowych). Inne mierzone zmienne będą obejmować: częstość występowania nudności i wymiotów w okresach czasu opisanych powyżej (tj. przyjęcie na PACU i co godzinę do wypisu, co 4 godziny w stanie czuwania do 24 godzin po pierwszym dniu operacji i co 8 godzin w czasie czuwania w drugiej dobie (48 godzin) po zabiegu). Naszym pierwszorzędowym punktem końcowym będzie częstość występowania wymiotów po 48 godzinach od operacji i zostanie ona przeanalizowana przy użyciu chi-kwadrat. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały częstość występowania nudności (test Manna-Whitneya) i wymiotów (test chi-kwadrat) w okresach mierzonych powyżej, stosowanie i dawki doraźnych leków przeciwwymiotnych (stosowanie przez chi-kwadrat; dawka przez test t-studenta ) i wymagania dotyczące środków przeciwbólowych (stosowanie za pomocą chi-kwadrat; dawka za pomocą testu t Studenta) w tych okresach. Zmierzony zostanie również czas do zakwalifikowania do wypisu z PACU i wypisu ze szpitala (test t-studenta) przy użyciu wyżej wymienionych kryteriów, a wszystkie nieplanowane przyjęcia do szpitala (Chi-kwadrat) zostaną zarejestrowane.

Aby wykryć znaczący spadek częstości wymiotów z 33% w grupie otrzymującej placebo do 15% w grupie otrzymującej aprepitant, przy użyciu testu chi-kwadrat przy założeniu wartości alfa 0,05 i mocy 80, konieczna jest próba licząca 69 pacjentów na grupę. % (NQuery 4.0™). Aby umożliwić pacjentom, którzy mogą nie ukończyć badania, przebadanych zostanie 75 pacjentów na grupę (łącznie 150 pacjentów).