Aprepitanto para profilaxia de NVPO em cirurgia plástica ambulatorial

Planejamos inscrever mulheres e homens submetidos a procedimentos cirúrgicos plásticos ambulatoriais sob anestesia geral. Os pacientes agendados para cirurgia plástica ambulatorial serão contatados por um dos investigadores, que estará envolvido no atendimento do paciente, assim que chegarem ao hospital no dia da cirurgia. O paciente receberá informações sobre o estudo. Após o registro no hospital e tempo suficiente para considerar o estudo, o paciente será abordado novamente e o consentimento informado por escrito será obtido. Após a obtenção do consentimento informado, os pacientes serão avaliados por um dos investigadores para elegibilidade do estudo.

Os pacientes serão rastreados para avaliar se estão em alto risco para NVPO. O risco moderado a alto para NVPO inclui ter pelo menos 2-3 de 5 fatores de risco. Esses cinco fatores são: 1) sexo feminino, 2) história de NVPO, 3) história de enjôo, 4) condição de não-fumante e 5) uso de opioides no pós-operatório. As mulheres que relatarem 3 dos 5 fatores de risco e os homens que relatarem 2 dos 5 fatores de risco serão consideradas elegíveis para o estudo. Como é o padrão de atendimento no Magee-Womens Hospital, todas as mulheres em idade reprodutiva são rotineiramente examinadas quanto à gravidez e quaisquer pacientes grávidas serão informadas e excluídas do estudo. Os pacientes que são admitidos com antecedência (observação de 23 horas ou admissão hospitalar formal) também serão excluídos do estudo.

Este é um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Os pacientes serão randomizados por uma tabela numérica gerada por computador para um dos dois grupos (Grupo 1 - aprepitanto ou Grupo 2 - placebo) dentro de 3 horas antes da indução da anestesia, de acordo com a bula do produto para aprepitanto.

O padrão de tratamento em pacientes com risco moderado a alto de NVPO é administrar antagonistas 5HT-3 intravenosos profiláticos (ou seja, ondansetrona). Portanto, todos os pacientes receberão profilaxia para NVPO (ondansetron 4 mg por via intravenosa) na indução da anestesia.

Todos os pacientes receberão um anestésico geral padronizado que incluirá o seguinte. Midazolam (2 mg) será administrado por via intravenosa para pré-medicação para ansiólise. Os medicamentos usados ​​para indução da anestesia incluirão; propofol (2-3 mg/kg), rocurônio (0,6-0,8 mg/kg) e ondansetrona (4 mg). A manutenção da anestesia geral consistirá em sevoflurano (1,5 - 2,5%) em oxigênio, fentanil conforme necessário para analgesia (não exceder 10 μg/kg). Doses incrementais de rocurônio serão utilizadas conforme necessário para relaxamento muscular. O relaxamento muscular será revertido ao final da cirurgia com glicopirrolato (0,01mg/kg) e neostigmina (0,05mg/kg). Os critérios de reversão com neostigmina serão padronizados para evitar a possibilidade de repetição da dose da neostigmina, que em doses repetidas é sabidamente causadora de êmese.

A dor pós-operatória e as náuseas serão tratadas conforme necessário. Se os pacientes tiverem NVPO, todos os pacientes em ambos os grupos receberão os mesmos medicamentos de resgate. A nenhum paciente em nenhum dos grupos será negada a medicação de resgate para NVPO. Náuseas e vômitos refratários serão tratados inicialmente com uma dose adicional de 4 mg de ondansetron (IV), depois propofol (20 mg IV em doses divididas), depois haloperidol (2 mg IV), depois dexametasona (4 mg IV) e depois prometazina ( 6,25 mg IV, após nova verificação da patência do cateter intravenoso) e metoclopramida (10 mg IV). Os pacientes com NVPO refratário a essas modalidades serão internados no hospital para observação de 23 horas.

A dor pós-operatória será tratada com fentanil IV e as doses serão registradas. Quando o paciente for capaz de tolerar medicamentos orais, ibuprofeno 400 mg PO e acetaminofeno 1.000 mg PO serão prescritos a cada 8 horas, 24 horas por dia (ou seja, independentemente dos escores de dor relatados). Oxicodona de liberação imediata também será prescrita e os pacientes serão instruídos a tomar incrementos de 5 mg a cada 3 horas, se necessário, de acordo com os escores verbais de dor. Se o paciente relatar pontuações de dor de 5 a 6 em 10, serão administrados 5 mg. Se a pontuação da dor for de 7 a 9 em 10, serão administrados 10 mg. Se a pontuação da dor for 10 em 10, serão administrados 15 mg.

Como é o padrão de atendimento no Magee-Womens Hospital, os cuidados intraoperatórios, incluindo a administração de medicamentos, serão fornecidos por um anestesiologista com ou sem a assistência de uma enfermeira anestesista. A assistência de enfermagem na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) é realizada por enfermeiros da sala de recuperação, sob a supervisão do anestesiologista. Todos os medicamentos usados ​​neste estudo são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) e são usados ​​rotineiramente no Magee-Womens Hospital para o manejo de pacientes submetidos à anestesia para cirurgia e tratamento de NVPO. O uso de antieméticos adicionais e suas doses também serão registrados para cada paciente. Tempo para alta, alta atrasada e admissão devido a náuseas e vômitos serão registrados.

Como é o padrão de atendimento no Magee-Womens Hospital, os cuidados intraoperatórios, incluindo a administração de medicamentos, serão fornecidos por um anestesiologista com ou sem a assistência de uma enfermeira anestesista ou residente em anestesiologia. Os cuidados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) são prestados por enfermeiros da sala de recuperação, sob supervisão do anestesiologista. Todos os medicamentos usados ​​neste estudo são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) e são usados ​​rotineiramente no Magee-Womens Hospital para o manejo de pacientes submetidos à anestesia para as indicações aqui descritas. Tempo até elegibilidade para alta da SRPA (com base em uma pontuação de 8 ou mais nos Critérios Padronizados Propostos de Bypass/Alta da SRPA e Sistema de Pontuação para Pacientes Ambulatoriais,7 tempo até elegibilidade para alta hospitalar (com base em uma pontuação de 9 ou mais no Teste de Alta Pós-Anestesia A pontuação8 e quaisquer internações hospitalares não planejadas (incluindo aquelas para NVPO) serão registradas. Pacientes com internações não planejadas não serão excluídos dos procedimentos do estudo.

Os pacientes serão avaliados quanto à náusea por meio de uma escala visual analógica (VAS); 0 = sem náusea e 10 = a pior náusea de todas. A presença de ânsia de vômito ou êmese (vômito) será avaliada como sim ou não. Náuseas e vômitos serão avaliados na admissão na SRPA e a cada hora até a alta hospitalar. Enquanto estiver em casa; os pacientes serão solicitados a preencher um diário estruturado para avaliar suas náuseas (0 a 10), se vomitaram (ou não) e os analgésicos consumidos. Os pacientes serão solicitados a preencher seu diário estruturado a cada quatro horas enquanto acordados por até 24 horas após o primeiro dia da cirurgia, e a cada 8 horas enquanto acordados durante o segundo dia após a cirurgia (48 horas). As informações do diário do paciente serão obtidas por meio de uma entrevista telefônica de acompanhamento.

Este será um estudo randomizado duplo-cego. Os pacientes serão randomizados por programa de computador (Quattro Pro, Corel Corporation) em um dos dois grupos, e terão 50% de chance de estar em qualquer um dos grupos (Grupo 1 - Aprepitanto ou Grupo 2 - placebo). Tanto o investigador registrando as observações na SRPA quanto o paciente serão cegos para o grupo de tratamento. Os dados serão coletados na SRPA por um investigador cego. O paciente manterá um registro diário por 48 horas e essas informações serão obtidas por meio de uma entrevista por telefone de acompanhamento por um investigador cego.

Os dados coletados do prontuário do paciente incluirão dados demográficos (idade, altura e peso) e esses parâmetros serão comparados por meio do teste t de Student. Fatores de risco para NVPO, incluindo (história de NVPO ou história de enjôo, não fumantes, uso pós-operatório de opioides e sexo feminino; análise estatística descritiva). Outras variáveis ​​medidas incluirão: incidência de náusea e êmese durante os períodos de tempo descritos acima (ou seja, internação na SRPA e de hora em hora até a alta, a cada quatro horas em vigília até 24 horas após o primeiro dia da cirurgia e a cada 8 horas em vigília no segundo dia (48 horas) após a cirurgia). Nosso desfecho primário será a incidência de êmese 48 horas após a cirurgia e será analisado pelo qui-quadrado. Os desfechos secundários incluirão a incidência de náusea (teste de Mann-Whitney) e êmese (teste qui-quadrado) durante os períodos de tempo medidos acima, o uso e as doses de antieméticos de resgate (uso via qui-quadrado; dose via teste t de Student ) e necessidades de analgésicos (uso via Qui-quadrado; dose via teste t de Student) durante esses períodos de tempo. O tempo para elegibilidade para alta da SRPA e alta hospitalar (teste t de Student) usando os critérios mencionados também será medido e todas as internações hospitalares não planejadas (qui-quadrado) serão registradas.

Um tamanho de amostra de 69 pacientes por grupo é necessário para detectar uma diminuição significativa na incidência de êmese de 33% no grupo placebo para 15% no grupo aprepitanto usando um teste qui-quadrado assumindo um valor alfa de 0,05 e poder de 80 % (NQuery 4.0™). Para permitir pacientes que podem não concluir o estudo, serão estudados 75 pacientes por grupo (150 pacientes no total).