Aprepitant per la profilassi PONV in chirurgia plastica ambulatoriale

Abbiamo in programma di arruolare donne e uomini sottoposti a procedure di chirurgia plastica ambulatoriale in anestesia generale. I pazienti che sono programmati per la chirurgia plastica ambulatoriale saranno contattati da uno degli investigatori, che sarebbe coinvolto nella cura del paziente, non appena arriveranno in ospedale il giorno dell'intervento. Al paziente verranno fornite informazioni sullo studio. Dopo la registrazione in ospedale e un tempo sufficiente per considerare lo studio, il paziente verrà riavvicinato e verrà quindi ottenuto il consenso informato scritto. Dopo aver ottenuto il consenso informato, i pazienti saranno sottoposti a screening da uno dei ricercatori per l'idoneità allo studio.

I pazienti saranno sottoposti a screening per valutare se sono ad alto rischio di PONV. Il rischio da moderato ad alto per PONV include la presenza di almeno 2-3 dei 5 fattori di rischio. Questi cinque fattori sono: 1) genere femminile, 2) storia di PONV, 3) storia di cinetosi, 4) stato di non fumatore e 5) uso postoperatorio di oppioidi. Le donne che riportano 3 dei 5 fattori di rischio e gli uomini che riportano 2 dei 5 fattori di rischio saranno considerate eleggibili per lo studio. Come è lo standard di cura presso il Magee-Womens Hospital, tutte le donne in età riproduttiva vengono regolarmente sottoposte a screening per la gravidanza e tutte le pazienti in gravidanza saranno informate ed escluse dallo studio. Saranno esclusi dallo studio anche i pazienti che sono noti in anticipo per essere ammessi (a un'osservazione di 23 ore oa un ricovero ospedaliero formale).

Questo è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. I pazienti saranno randomizzati da una tabella numerica generata dal computer a uno dei due gruppi (Gruppo 1 - aprepitant o Gruppo 2 - placebo) entro 3 ore prima dell'induzione dell'anestesia, coerentemente con il foglietto illustrativo del prodotto per aprepitant.

Lo standard di cura nei pazienti a rischio da moderato ad alto per PONV è la somministrazione profilattica di antagonisti 5HT-3 per via endovenosa (es. ondansetron). Pertanto, tutti i pazienti riceveranno la profilassi PONV (ondansetron 4 mg per via endovenosa) all'induzione dell'anestesia.

Tutti i pazienti riceveranno un anestetico generale standardizzato che includerà quanto segue. Midazolam (2 mg) verrà somministrato per via endovenosa per la premedicazione dell'ansia. I farmaci utilizzati per l'induzione dell'anestesia includeranno; propofol (2-3 mg/kg), rocuronio (0,6-0,8 mg/kg) e ondansetron (4 mg). Il mantenimento dell'anestesia generale consisterà in sevoflurano (1,5 - 2,5%) in ossigeno, fentanil secondo necessità per l'analgesia (non superare i 10 μg/kg). Dosi incrementali di rocuronio saranno utilizzate secondo necessità per il rilassamento muscolare. Il rilassamento muscolare sarà invertito alla fine dell'intervento chirurgico con glicopirrolato (0,01 mg/kg) e neostigmina (0,05 mg/kg). I criteri per l'inversione con la neostigmina saranno standardizzati al fine di evitare la possibilità di una dose ripetuta della neostigmina, che in dosi ripetute è nota per causare emesi.

Il dolore e la nausea postoperatori saranno trattati come richiesto. Se i pazienti hanno PONV, tutti i pazienti in entrambi i gruppi riceveranno gli stessi farmaci di salvataggio. A nessun paziente in entrambi i gruppi verrà negato il farmaco di salvataggio PONV. La nausea e il vomito refrattari saranno trattati inizialmente con una dose aggiuntiva di 4 mg di ondansetron (IV), quindi propofol (20 mg IV in dosi divise), quindi aloperidolo (2 mg IV), quindi desametasone (4 mg IV), quindi prometazina ( 6,25 mg EV, dopo nuova verifica della pervietà del catetere endovenoso) e metoclopramide (10 mg EV). I pazienti con PONV continua refrattari a queste modalità saranno ricoverati in ospedale per 23 ore di osservazione.

Il dolore postoperatorio sarà trattato con fentanil IV e le dosi saranno registrate. Quando il paziente è in grado di tollerare i farmaci orali, l'ibuprofene 400 mg PO e il paracetamolo 1000 mg PO verranno prescritti ogni 8 ore 24 ore su 24 (cioè, indipendentemente dai punteggi del dolore riportati). Verrà prescritto anche l'ossicodone a rilascio immediato e i pazienti saranno istruiti a prendere incrementi di 5 mg ogni 3 ore, se necessario, commisurati ai punteggi del dolore verbale. Se il paziente riporta punteggi del dolore di 5-6 su 10, verranno assunti 5 mg. Se il punteggio del dolore è 7-9 su 10, verranno presi 10 mg. Se il punteggio del dolore è 10 su 10, verranno presi 15 mg.

Come è lo standard di cura presso il Magee-Womens Hospital, l'assistenza intraoperatoria, inclusa la somministrazione di farmaci, sarà fornita da un anestesista con o senza l'assistenza di un'infermiera anestesista. L'assistenza infermieristica nell'unità di cura post-anestesia (PACU) è fornita dagli infermieri della sala di risveglio, sotto la supervisione dell'anestesista. Tutti i farmaci utilizzati in questo studio sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) e vengono abitualmente utilizzati presso il Magee-Womens Hospital per la gestione di pazienti sottoposti ad anestesia per interventi chirurgici e trattamento di PONV. Verrà registrato anche l'uso di antiemetici aggiuntivi e la loro dose per ciascun paziente. Verranno registrati il ​​tempo di dimissione, la dimissione ritardata e l'ammissione a causa di nausea e vomito.

Come è lo standard di cura presso il Magee-Womens Hospital, l'assistenza intraoperatoria, compresa la somministrazione di farmaci, sarà fornita da un anestesista con o senza l'assistenza di un anestesista infermiere o residente in anestesista. L'assistenza nell'unità di cura post-anestesia (PACU) è fornita da infermieri di sala di risveglio, sotto la supervisione dell'anestesista. Tutti i farmaci utilizzati in questo studio sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) e sono abitualmente utilizzati presso il Magee-Womens Hospital per la gestione dei pazienti sottoposti ad anestesia per le indicazioni qui descritte. Tempo alla dimissione dalla PACU (basato su un punteggio di 8 o più sui criteri standardizzati proposti per bypass/dimissione PACU e sistema di punteggio per i pazienti ambulatoriali,7 tempo alla dimissione dall'ospedale (basato su un punteggio di 9 o superiore sulla dimissione post-anestesia Score,8 ed eventuali ricoveri ospedalieri non programmati (inclusi quelli per PONV) saranno registrati. I pazienti con ricoveri non programmati non saranno esclusi da ulteriori procedimenti di studio.

I pazienti saranno valutati per la nausea utilizzando una scala analogica visiva (VAS); 0 = nessuna nausea e 10 = peggior nausea di sempre. La presenza di conati di vomito o vomito (vomito) sarà valutata come sì o no. Nausea e vomito saranno valutati all'ammissione al PACU e ad intervalli orari fino alla dimissione dall'ospedale. Mentre a casa; ai pazienti verrà chiesto di compilare un diario strutturato per valutare la loro nausea (da 0 a 10), se hanno vomitato o vomitato (o meno) e gli analgesici consumati. Ai pazienti verrà chiesto di compilare il proprio diario strutturato ogni quattro ore mentre sono svegli fino a 24 ore dopo il primo giorno dell'intervento e ogni 8 ore mentre sono svegli durante il secondo giorno dopo l'intervento (48 ore). Le informazioni dal diario del paziente saranno ottenute da un'intervista telefonica di follow-up.

Questo sarà uno studio randomizzato in doppio cieco. I pazienti saranno randomizzati dal programma per computer (Quattro Pro, Corel Corporation) in uno dei due gruppi e avranno una probabilità del 50% di essere in entrambi i gruppi (Gruppo 1 - Aprepitant o Gruppo 2 - placebo). Sia l'investigatore che registra le osservazioni nel PACU che il paziente saranno accecati dal gruppo di trattamento. I dati saranno raccolti nel PACU da un investigatore in cieco. Il paziente manterrà un registro giornaliero per 48 ore e queste informazioni saranno ottenute da un'intervista telefonica di follow-up da parte di un investigatore in cieco.

I dati raccolti dalla cartella clinica del paziente includeranno dati demografici (età, altezza e peso) e questi parametri saranno confrontati utilizzando il test t dello studente. Fattori di rischio per PONV inclusi (storia di PONV o storia di cinetosi, non fumatori, uso postoperatorio di oppioidi e sesso femminile; analisi statistica descrittiva). Altre variabili misurate includeranno: incidenza di nausea ed emesi durante i periodi di tempo sopra descritti (es. ricovero PACU e ad intervalli orari fino alla dimissione, ogni quattro ore durante la veglia fino a 24 ore dopo il primo giorno dell'intervento e ogni 8 ore durante la veglia durante il secondo giorno (48 ore) dopo l'intervento). Il nostro endpoint primario sarà l'incidenza di vomito a 48 ore dopo l'intervento chirurgico e sarà analizzato utilizzando il Chi-quadrato. Gli endpoint secondari includeranno l'incidenza di nausea (test di Mann-Whitney) ed emesi (test del chi-quadrato) durante i periodi di tempo sopra misurati, l'uso e le dosi di antiemetici di emergenza (uso tramite il test del chi-quadrato; dose tramite il test t di Student ) e requisiti analgesici (uso tramite Chi-quadrato; dose tramite test t di Student) durante questi periodi di tempo. Verrà misurato anche il tempo necessario per l'idoneità alla dimissione dalla PACU e alla dimissione dall'ospedale (test t dello studente) utilizzando i criteri di cui sopra e verranno registrati tutti i ricoveri ospedalieri non pianificati (Chi-quadrato).

È necessaria una dimensione del campione di 69 pazienti per gruppo per rilevare una riduzione significativa dell'incidenza di vomito dal 33% nel gruppo placebo al 15% nel gruppo aprepitant utilizzando un test Chi-quadrato assumendo un valore alfa di 0,05 e una potenza di 80 % (NQuery 4.0™). Per consentire ai pazienti che potrebbero non completare lo studio, verranno studiati 75 pazienti per gruppo (150 pazienti totali).