Aprepitant pro profylaxi PONV v ambulantní plastické chirurgii

Plánujeme zařadit ženy a muže podstupující ambulantní plastické operace v celkové anestezii. Pacienty, kteří jsou naplánováni na ambulantní plastickou operaci, bude kontaktovat některý z vyšetřovatelů, který by se podílel na péči o pacienta, jakmile přijdou do nemocnice v den operace. Pacientovi budou poskytnuty informace o studii. Po registraci v nemocnici a dostatečném čase na zvážení studie bude pacient znovu osloven a poté bude získán písemný informovaný souhlas. Po obdržení informovaného souhlasu budou pacienti vyšetřeni jedním z výzkumníků, zda jsou způsobilí ke studii.

Pacienti budou vyšetřeni, aby se zhodnotilo, zda jsou vystaveni vysokému riziku PONV. Střední až vysoké riziko PONV zahrnuje přítomnost alespoň 2-3 z 5 rizikových faktorů. Těmito pěti faktory jsou: 1) ženské pohlaví, 2) PONV v anamnéze, 3) kinetóza v anamnéze, 4) nekuřák a 5) pooperační užívání opioidů. Ženy, které uvádějí 3 z 5 rizikových faktorů, a muži, kteří uvádějí 2 z 5 rizikových faktorů, budou považováni za způsobilé pro studii. Jak je standardem péče v Magee-Womens Hospital, všechny ženy v reprodukčním věku jsou rutinně vyšetřovány na těhotenství a všechny pacientky, které jsou těhotné, budou informovány a vyloučeny ze studie. Pacienti, o kterých je předem známo, že budou přijati (buď k 23hodinovému pozorování nebo k formálnímu přijetí do nemocnice), budou také ze studie vyloučeni.

Jedná se o prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii. Pacienti budou randomizováni pomocí počítačem generované číselné tabulky do jedné ze dvou skupin (skupina 1 - aprepitant nebo skupina 2 - placebo) během 3 hodin před zahájením anestezie, v souladu s příbalovou informací pro aprepitant.

Standardem péče u pacientů se středním až vysokým rizikem PONV je profylaktické intravenózní podávání antagonistů 5HT-3 (tj. ondansetron). Všichni pacienti proto dostanou profylaxi PONV (ondansetron 4 mg intravenózně) při navození anestezie.

Všichni pacienti dostanou standardizované celkové anestetikum, které bude zahrnovat následující. Midazolam (2 mg) bude podán intravenózně k premedikaci anxiolýzy. Mezi léky používané k navození anestezie patří; propofol (2-3 mg/kg), rokuronium (0,6-0,8 mg/kg) a ondansetron (4 mg). Udržování celkové anestezie bude sestávat ze sevofluranu (1,5 – 2,5 %) v kyslíku, fentanylu podle potřeby pro analgezii (nesmí překročit 10 μg/kg). Postupné dávky rokuronia budou použity podle potřeby pro svalovou relaxaci. Svalová relaxace bude zvrácena na konci operace glykopyrolátem (0,01 mg/kg) a neostigminem (0,05 mg/kg). Kritéria pro zrušení neostigminu budou standardizována, aby se zabránilo možnosti opakované dávky neostigminu, o kterém je známo, že v opakovaných dávkách způsobuje zvracení.

Pooperační bolest a nevolnost budou léčeny podle potřeby. Pokud mají pacienti PONV, všichni pacienti v obou skupinách dostanou stejné záchranné léky. Žádnému pacientovi v žádné skupině nebude odepřena záchranná léčba PONV. Refrakterní nauzea a zvracení budou zpočátku léčeny další dávkou 4 mg ondansetronu (IV), poté propofolem (20 mg IV v rozdělených dávkách), poté haloperidolem (2 mg IV), poté dexamethasonem (4 mg IV), poté promethazinem ( 6,25 mg IV, po opětovném ověření průchodnosti intravenózního katétru) a metoklopramid (10 mg IV). Pacienti s pokračující PONV refrakterní na tyto modality budou přijati do nemocnice na 23hodinové pozorování.

Pooperační bolest bude léčena fentanylem IV a dávky budou zaznamenány. Když je pacient schopen tolerovat perorální léky, bude mu ibuprofen 400 mg PO a acetaminofen 1000 mg PO předepisován každých 8 hodin nepřetržitě (tj. bez ohledu na hlášené skóre bolesti). Bude také předepsán oxykodon s okamžitým uvolňováním a pacienti budou instruováni, aby v případě potřeby užívali přírůstky po 5 mg tak často, jako každé 3 hodiny, úměrně skóre verbální bolesti. Pokud pacient udává skóre bolesti 5-6 z 10, bude mu podána dávka 5 mg. Pokud je skóre bolesti 7-9 z 10, pak se vezme 10 mg. Pokud je skóre bolesti 10 z 10, pak se vezme 15 mg.

Jak je standardem péče v Magee-Womens Hospital, intraoperační péči, včetně podávání léků, bude zajišťovat anesteziolog s i bez asistence sestry anesteziologa. Ošetřovatelskou péči na jednotce poanesteziologické péče (PACU) zajišťují sestry na dospávacím pokoji pod dohledem anesteziologa. Všechny léky použité v této studii jsou schváleny Food and Drug Administration (FDA) a jsou rutinně používány v nemocnici Magee-Womens Hospital pro léčbu pacientů podstupujících anestezii pro operaci a léčbu PONV. U každého pacienta bude také zaznamenáno použití dalších antiemetik a jejich dávka. Zaznamená se doba do propuštění, opožděné propuštění a přijetí z důvodu nevolnosti a zvracení.

Jak je standardem péče v Magee-Womens Hospital, bude intraoperační péče včetně podávání léků poskytována anesteziologem s nebo bez asistence sestry anesteziologa, případně rezidenta anesteziologie. Péči na oddělení poanesteziologické péče (PACU) zajišťují sestry na dospávacím pokoji pod dohledem anesteziologa. Všechny léky použité v této studii jsou schváleny Food and Drug Administration (FDA) a jsou běžně používány v nemocnici Magee-Womens Hospital pro léčbu pacientů podstupujících anestezii pro zde popsané indikace. Doba do způsobilosti propuštění PACU (na základě skóre 8 nebo více podle navrhovaného standardizovaného kritéria bypassu/propuštění PACU a skórovacího systému pro ambulantní pacienty, 7 doby do způsobilosti propuštění z nemocnice (na základě skóre 9 nebo vyššího při propuštění po anestezii) Bude zaznamenáno skóre 8 a jakékoli neplánované přijetí do nemocnice (včetně těch pro PONV). Pacienti s neplánovaným přijetím nebudou vyřazeni z dalšího studijního řízení.

Pacienti budou hodnoceni na nevolnost pomocí vizuální analogové stupnice (VAS); 0 = žádná nevolnost a 10 = nejhorší nevolnost vůbec. Přítomnost dávení nebo zvracení (zvracení) bude hodnocena jako ano nebo ne. Nevolnost a zvracení budou hodnoceny při přijetí na PACU a v hodinových intervalech až do propuštění z nemocnice. Zatímco doma; pacienti budou požádáni, aby vyplnili strukturovaný deník, aby ohodnotili jejich nevolnost (0 až 10), pokud dávili nebo zvraceli (nebo ne) a požili analgetika. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili svůj strukturovaný deník každé čtyři hodiny v bdělém stavu po dobu až 24 hodin po prvním dnu operace a každých 8 hodin v bdělém stavu během druhého dne po operaci (48 hodin). Informace z deníku pacienta budou získány následným telefonickým rozhovorem.

Půjde o randomizovanou dvojitě zaslepenou studii. Pacienti budou randomizováni počítačovým programem (Quattro Pro, Corel Corporation) do jedné ze dvou skupin a budou mít 50% šanci, že budou v kterékoli skupině (skupina 1 - aprepitant nebo skupina 2 - placebo). Jak vyšetřovatel zaznamenávající pozorování v PACU, tak pacient budou vůči ošetřované skupině zaslepeni. Data budou shromažďována v PACU zaslepeným vyšetřovatelem. Pacient bude udržovat denní deník po dobu 48 hodin a tyto informace získá následným telefonickým rozhovorem zaslepeným vyšetřovatelem.

Data shromážděná ze zdravotního záznamu pacienta budou zahrnovat demografická data (věk, výška a hmotnost) a tyto parametry budou porovnány pomocí Studentova t testu. Rizikové faktory pro PONV včetně (anamnéza PONV nebo anamnéza kinetózy, nekuřáci, pooperační užívání opioidů a ženské pohlaví; analýza popisné statistiky). Další měřené proměnné budou zahrnovat: výskyt nevolnosti a zvracení během výše popsaných časových období (tj. příjem PACU a v hodinových intervalech až do propuštění, každé čtyři hodiny v bdělém stavu po dobu až 24 hodin po prvním dnu operace a každých 8 hodin v bdělém stavu během druhého dne (48 hodin) po operaci). Naším primárním cílem bude výskyt zvracení 48 hodin po operaci a bude analyzován pomocí chí-kvadrát. Sekundární koncové body budou zahrnovat výskyt nevolnosti (Mann-Whitney test) a zvracení (Chi-kvadrát test) během výše měřených časových období, použití a dávky záchranných antiemetik (použití pomocí Chí-kvadrát; dávka pomocí Studentova t testu ) a analgetické požadavky (použití pomocí Chí-kvadrát; dávka pomocí Studentova t testu) během těchto časových období. Bude také měřena doba způsobilosti k propuštění PACU a propuštění z nemocnice (studentský t test) pomocí výše uvedených kritérií a budou zaznamenány všechny neplánované přijetí do nemocnice (Chí-kvadrát).

Velikost vzorku 69 pacientů na skupinu je nezbytná k detekci významného snížení výskytu zvracení z 33 % ve skupině s placebem na 15 % ve skupině s aprepitantem pomocí testu chí-kvadrát za předpokladu hodnoty alfa 0,05 a síly 80 % (NQuery 4.0™). Aby se umožnilo pacientům, kteří nemusí dokončit studii, bude studováno 75 pacientů na skupinu (celkem 150 pacientů).