Aprepitant voor PONV-profylaxe bij poliklinische plastische chirurgie

We zijn van plan vrouwen en mannen in te schrijven die poliklinische plastische chirurgische ingrepen ondergaan onder algemene anesthesie. Patiënten die zijn ingepland voor poliklinische plastische chirurgie zullen worden gecontacteerd door een van de onderzoekers, die betrokken zou zijn bij de zorg voor de patiënt, zodra ze op de dag van de operatie naar het ziekenhuis komen. De patiënt krijgt informatie over het onderzoek. Na registratie in het ziekenhuis en voldoende tijd om de studie te overwegen, zal de patiënt opnieuw worden benaderd en zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, worden patiënten door een van de onderzoekers gescreend op geschiktheid voor de studie.

Patiënten zullen worden gescreend om te evalueren of ze een hoog risico lopen op PONV. Matig tot hoog risico voor PONV omvat het hebben van ten minste 2-3 van de 5 risicofactoren. Deze vijf factoren zijn: 1) vrouwelijk geslacht, 2) voorgeschiedenis van PONV, 3) voorgeschiedenis van reisziekte, 4) rookvrije status en 5) postoperatief gebruik van opioïden. Vrouwen die 3 van de 5 risicofactoren rapporteren, en mannen die 2 van de 5 risicofactoren rapporteren, komen in aanmerking voor de studie. Zoals de zorgstandaard is in het Magee-Womens Hospital, worden alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd routinematig gescreend op zwangerschap en alle zwangere patiënten zullen worden geïnformeerd en uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Patiënten waarvan van tevoren bekend is dat ze worden opgenomen (tot 23 uur observatie of een formele ziekenhuisopname) zullen ook worden uitgesloten van het onderzoek.

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Patiënten worden binnen 3 uur vóór de inductie van de anesthesie gerandomiseerd in een van de twee groepen (groep 1 - aprepitant of groep 2 - placebo), in overeenstemming met de bijsluiter van het product voor aprepitant.

De standaardbehandeling bij patiënten met een matig tot hoog risico op PONV is profylactische intraveneuze 5HT-3-antagonisten (d.w.z. ondansetron). Daarom krijgen alle patiënten PONV-profylaxe (ondansetron 4 mg intraveneus) bij inductie van de anesthesie.

Alle patiënten krijgen een gestandaardiseerde algemene anesthesie die het volgende omvat. Midazolam (2 mg) zal intraveneus worden toegediend als premedicatie voor anxiolyse. Medicijnen die worden gebruikt voor inductie van anesthesie zijn onder meer; propofol (2-3 mg/kg), rocuronium (0,6-0,8 mg/kg) en ondansetron (4 mg). Onderhoud van algehele anesthesie zal bestaan ​​uit sevofluraan (1,5 - 2,5%) in zuurstof, fentanyl indien nodig voor analgesie (niet meer dan 10 μg/kg). Indien nodig zullen oplopende doses rocuronium worden gebruikt voor spierontspanning. Aan het einde van de operatie wordt de spierverslapping ongedaan gemaakt met glycopyrrolaat (0,01 mg/kg) en neostigmine (0,05 mg/kg). Criteria voor omkering met neostigmine zullen worden gestandaardiseerd om de mogelijkheid van een herhaalde dosis van neostigmine te voorkomen, waarvan bekend is dat herhaalde doses braken veroorzaken.

Postoperatieve pijn en misselijkheid zullen naar behoefte worden behandeld. Als patiënten PONV hebben, krijgen alle patiënten in beide groepen dezelfde noodmedicatie. Geen enkele patiënt in een van beide groepen zal reddings-PONV-medicatie worden geweigerd. Refractaire misselijkheid en braken worden in eerste instantie behandeld met een extra dosis van 4 mg ondansetron (IV), daarna propofol (20 mg IV in verdeelde doses), dan haloperidol (2 mg IV), dan dexamethason (4 mg IV), dan promethazine ( 6,25 mg IV, na herverificatie van de doorgankelijkheid van de intraveneuze katheter) en metoclopramide (10 mg IV). Patiënten met aanhoudende PONV die ongevoelig zijn voor deze modaliteiten zullen voor observatie van 23 uur in het ziekenhuis worden opgenomen.

Postoperatieve pijn wordt behandeld met fentanyl IV en de doses worden geregistreerd. Wanneer de patiënt orale medicatie kan verdragen, worden ibuprofen 400 mg oraal en paracetamol 1000 mg oraal om de 8 uur voorgeschreven (d.w.z. ongeacht de gerapporteerde pijnscores). Oxycodon met onmiddellijke afgifte zal ook worden voorgeschreven, en patiënten zullen worden geïnstrueerd om zo vaak als elke 3 uur stappen van 5 mg in te nemen, in overeenstemming met de verbale pijnscores. Als de patiënt pijnscores van 5-6 op 10 rapporteert, wordt 5 mg ingenomen. Als de pijnscore 7-9 op 10 is, wordt 10 mg ingenomen. Als de pijnscore 10 op 10 is, wordt 15 mg ingenomen.

Zoals de standaardzorg in het Magee-Womens Hospital is, wordt de intra-operatieve zorg, inclusief toediening van medicijnen, geleverd door een anesthesioloog met of zonder de hulp van een anesthesiemedewerker. De verpleegkundige zorg op de postanesthesiezorgafdeling (PACU) wordt verleend door verkoeverkamerverpleegkundigen, onder supervisie van de anesthesioloog. Alle medicijnen die in deze studie worden gebruikt, zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en worden routinematig gebruikt in het Magee-Womens Hospital voor de behandeling van patiënten die anesthesie ondergaan voor chirurgie en behandeling van PONV. Het gebruik van aanvullende anti-emetica en hun dosis zullen ook voor elke patiënt worden geregistreerd. Tijd tot ontslag, uitgesteld ontslag en opname wegens misselijkheid en braken worden geregistreerd.

Zoals de standaardzorg is in het Magee-Womens Hospital, zal de intra-operatieve zorg, inclusief toediening van medicijnen, worden verleend door een anesthesioloog met of zonder de hulp van een anesthesiemedewerker of assistent anesthesioloog. De zorg op de postanesthesiezorgafdeling (PACU) wordt uitgevoerd door verkoeverkamerverpleegkundigen onder leiding van de anesthesioloog. Alle medicijnen die in deze studie worden gebruikt, zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en worden routinematig gebruikt in het Magee-Womens Hospital voor de behandeling van patiënten die anesthesie ondergaan voor de hierin beschreven indicaties. Tijd tot ontslag uit de PACU (gebaseerd op een score van 8 of hoger op de voorgestelde gestandaardiseerde PACU-bypass-/ontslagcriteria en het scoresysteem voor poliklinische patiënten7, geschiktheid voor ontslag uit het ziekenhuis (gebaseerd op een score van 9 of hoger op het ontslag na anesthesie) Score,8 en eventuele ongeplande ziekenhuisopnames (inclusief die voor PONV) worden geregistreerd. Patiënten met ongeplande opnames worden niet uitgesloten van verdere studieprocedures.

Patiënten zullen worden beoordeeld op misselijkheid met behulp van een visuele analoge schaal (VAS); 0 = geen misselijkheid en 10 = ergste misselijkheid ooit. De aanwezigheid van kokhalzen of braken wordt beoordeeld als ja of nee. Misselijkheid en braken worden beoordeeld bij opname in de PACU en met tussenpozen van een uur tot ontslag uit het ziekenhuis. Thuis; patiënten wordt gevraagd een gestructureerd dagboek in te vullen om hun misselijkheid (0 tot 10) te beoordelen, of ze kokhalzen of braken (of niet), en analgetica gebruikt. Patiënten zullen worden gevraagd om hun gestructureerde dagboek elke vier uur in te vullen terwijl ze wakker zijn tot 24 uur na de eerste dag van de operatie, en elke 8 uur wanneer ze wakker zijn gedurende de tweede dag na de operatie (48 uur). De informatie uit het patiëntendagboek zal worden verkregen door middel van een telefonisch vervolggesprek.

Dit zal een gerandomiseerde dubbelblinde studie zijn. Patiënten worden door een computerprogramma (Quattro Pro, Corel Corporation) gerandomiseerd in een van de twee groepen en hebben een kans van 50% om in een van beide groepen te zitten (Groep 1 - Aprepitant of Groep 2 - placebo). Zowel de onderzoeker die de observaties in de PACU vastlegt als de patiënt zullen blind zijn voor de behandelingsgroep. Gegevens worden verzameld in de PACU door een geblindeerde onderzoeker. De patiënt houdt gedurende 48 uur een dagelijks logboek bij en deze informatie wordt verkregen door een telefonisch vervolggesprek met een geblindeerde onderzoeker.

Gegevens die uit het medisch dossier van de patiënt worden verzameld, omvatten demografische gegevens (leeftijd, lengte en gewicht) en deze parameters worden vergeleken met behulp van de student t-test. Risicofactoren voor PONV inclusief (geschiedenis van PONV of geschiedenis van bewegingsziekte, niet-rokers, postoperatief gebruik van opioïden en vrouwelijk geslacht; beschrijvende statistische analyse). Andere gemeten variabelen zijn: incidentie van misselijkheid en braken gedurende de hierboven beschreven tijdsperioden (d.w.z. PACU-opname en met tussenpozen van een uur tot ontslag, elke vier uur terwijl u wakker bent tot 24 uur na de eerste dag van de operatie, en elke 8 uur wanneer u wakker bent gedurende de tweede dag (48 uur) na de operatie). Ons primaire eindpunt is de incidentie van braken 48 uur na de operatie en zal worden geanalyseerd met behulp van Chi-kwadraat. Secundaire eindpunten omvatten de incidentie van misselijkheid (Mann-Whitney-test) en braken (Chi-kwadraat-test) gedurende de hierboven gemeten tijdsperioden, het gebruik en de doses van nood-emetica (gebruik via Chi-kwadraat; dosis via student t-test ), en analgetische vereisten (gebruik via Chi-kwadraat; dosis via student t-test) gedurende deze tijdsperioden. De tijd tot het in aanmerking komen voor PACU-ontslag en ontslag uit het ziekenhuis (student t-test) met behulp van de bovengenoemde criteria zal ook worden gemeten, en alle ongeplande ziekenhuisopnames (Chi-kwadraat) zullen worden geregistreerd.

Er is een steekproef van 69 patiënten per groep nodig om een ​​significante afname van de incidentie van braken te detecteren van 33% in de placebogroep tot 15% in de aprepitantgroep met behulp van een Chi-kwadraattest, waarbij wordt uitgegaan van een alfawaarde van 0,05 en een power van 80 % (NQuery 4.0™). Om rekening te houden met patiënten die het onderzoek mogelijk niet voltooien, zullen 75 patiënten per groep (150 patiënten in totaal) worden bestudeerd.