Prévention de l'hyperparathyroïdie secondaire avec de la vitamine D dans l'insuffisance rénale chronique de stade II/III (POSH-D)

La vitamine D est importante pour maintenir une homéostasie calcique normale et une santé osseuse optimale (1, 2). La synthèse de la vitamine D et son métabolisme en 1,25(OH)2D sont régulés par l'hormone parathyroïdienne (PTH), le calcium sérique et les taux de phosphore. En réponse à un faible taux de calcium sérique, la PTH sérique active l'alpha-1-hydroxylase pour une production accrue de 1,25(OH)2D dans le rein et améliore également la réabsorption tubulaire du calcium (3). Les niveaux plus élevés de 1, 25(OH)2D entraînent une augmentation de l'absorption intestinale du calcium (4). L'augmentation des niveaux de phosphore sérique qui se produit dans les premiers stades de l'insuffisance rénale chronique (IRC) entraîne une inhibition de la 1-alpha-hydroxylase, ce qui entraîne une diminution de la production de 1, 25(OH)2 D, une diminution de l'absorption intestinale du calcium entraînant une hyperparathyroïdie secondaire avec des niveaux élevés de PTH. Les taux circulants de 1,25(OH)2D commencent à chuter lorsque le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 40 ml/min, parfois même inférieur à 80 ml/min (11) et presque toujours significativement réduits chez les sujets atteints d'insuffisance rénale terminale (12 ). De plus, dans l'IRC, une diminution de la masse rénale entraîne également une diminution de l'expression de la 1-alpha-hydroxlase et une production moindre de 1,25(OH)2D qui exacerbe également l'hyperparathyroïdie secondaire (5-7).

Par conséquent, dans l'IRC, il existe trois processus qui conduisent à l'hyperparathyroïdie secondaire. 1) diminution de la masse rénale entraînant une diminution de la production de 1,25(OH)2D conduisant à une augmentation compensatoire de la PTH pour augmenter encore la production de 1,25(OH)2D 2) inhibition de la 1-alpha-hydroxylase rénale par accumulation de phosphore niveaux conduisant à une diminution de 1,25(OH)2D qui conduit également à une hyperparathyroïdie secondaire. 3) l'augmentation du phosphore entraîne une diminution du calcium ionisé, entraînant une augmentation de la sécrétion d'hormone parathyroïdienne.

L'hyperparathyroïdie secondaire non traitée peut entraîner une ostéodystrophie rénale (9) et une mortalité accrue due aux maladies cardiovasculaires (10). Une hyperparathyroïdie secondaire prolongée peut entraîner une résorption osseuse et éventuellement une sécrétion autonome d'hormone parathyroïdienne appelée hyperparathyroïdie tertiaire.

Le statut en vitamine D est l'un des principaux facteurs pouvant empêcher la progression de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d'IRC. Des niveaux insuffisants de 25-hydroxyvitamine D exacerbent davantage l'hyperparathyroïdie secondaire en ne fournissant pas un substrat adéquat pour la 1-alpha-hydroxylase rénale pour la conversion en la forme active de la vitamine D, 1,25(OH)2D. Une étude transversale récente sur des patients atteints d'IRC modérée à sévère non encore sous dialyse dans 12 régions géographiquement diverses des États-Unis a montré que seulement 29 % et 17 % d'entre eux avaient un niveau suffisant, respectivement (13). Le statut en vitamine D est facilement corrigé. Dans notre étude précédente, nous avions conclu que la supplémentation hebdomadaire en cholécalciférol était un traitement efficace pour corriger le statut en vitamine D chez les patients atteints d'IRC stades III et IV (14). Cependant, les niveaux de PTH ne sont pas revenus à la normale. Par conséquent, il est probable qu'une intervention précoce avec de la vitamine D soit nécessaire pour prévenir plutôt que pour traiter l'hyperparathyroïdie secondaire. C'est la question majeure qui est évaluée dans cette étude. L'intervention avec de la vitamine D à un stade précoce de la maladie rénale chronique peut-elle entraîner une diminution de l'incidence de l'hyperparathyroïdie secondaire ?

2.0 Objectifs

2.1 Objectif général

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer que si l'amélioration et le maintien d'un niveau optimal de 25(OH) D (selon la National Kidney Foundation devrait être supérieur à 30 ng/ml) (15) chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique de stade II/III retarderaient la progression de l'hyperparathyroïdie secondaire et se traduisent par une amélioration des marqueurs du remodelage osseux

2.2 Objectifs spécifiques

Primaire : 1) Déterminer dans une étude randomisée en double aveugle si une supplémentation de 50 000 UI de cholécalciférol (vitamine D3) administrée chaque semaine pendant 12 semaines, suivie d'un traitement d'entretien de 50 000 UI de cholécalciférol toutes les deux semaines, améliorerait et maintiendrait le statut en vitamine D chez les patients atteints d'IRC au stade 2 /3 par rapport au placebo à 12 mois.

2) Déterminer si une intervention précoce avec un traitement à la vitamine D diminue davantage les taux de PTH après 12 semaines de traitement et 12 mois de traitement.

Secondaire : 1) Déterminer si un traitement précoce avec de la vitamine D entraîne une amélioration des niveaux de marqueurs du remodelage osseux - isoforme 5b de la phosphatase acide résistante au tartrate (TRAP5b), propeptide N-terminal de type 1 (PINP) du procollagène, télopeptide C sérique et phosphatase alcaline .