Double randomisation d'un traitement antiplaquettaire ajusté pour la surveillance par rapport à un traitement antiplaquettaire courant pour l'implantation de DES, et interruption par rapport à la poursuite d'un double traitement antiplaquettaire (ARCTIC)

Centres participants : 38 centres français à haut volume d'ICP (>700) Justification : Clopidogrel / Prasugrel (75 mg/jour), en association avec l'aspirine (75 mg/jour), est actuellement le traitement antiplaquettaire de choix pour la prévention de la thrombose de stent, et des essais cliniques ont montré que, chez les patients à haut risque, un double traitement antiplaquettaire prolongé est plus efficace que l'aspirine seule pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs. Cependant, malgré l'utilisation du clopidogrel, un nombre considérable de patients continuent d'avoir des événements cardiovasculaires. De nombreuses études in VITRO ont montré que la réponse individuelle au clopidogrel mais aussi à l'aspirine n'est pas uniforme chez tous les patients et est sujette à une variabilité inter- et intra-individuelle. La possibilité récente de surveillance au chevet du traitement antiplaquettaire oral offre l'opportunité unique d'adapter le traitement antiplaquettaire. Cependant, la pertinence d'une telle stratégie n'a jamais été évaluée dans une étude prospective randomisée suffisamment puissante ayant un suivi à long terme (rationnel 1). La thrombose de stent à l'état tardif, en particulier à l'ère des stents à élution médicamenteuse et après l'interruption de l'OAT, est un autre problème de sécurité important soulevant la question des modalités d'interruption de l'OAT double après un an selon les recommandations les plus récentes mises à jour. Peut-on passer du double à l'OAT simple au bout d'un an ? Si oui, quel est le risque ischémique ? (Rationnel 2) Notre première hypothèse est qu'une stratégie d'ajustement de la dose d'OAT basée sur la surveillance biologique réduit le taux des critères ischémiques combinés de décès, de revascularisation urgente, de thrombose de stent et d'accident vasculaire cérébral par rapport à une stratégie conventionnelle (pratique locale sans surveillance) chez les patients programmés pour une implantation de DES et suivis pendant un an. Notre deuxième hypothèse est que l'interruption du clopidogrel après un an de double OAT est associée à un taux plus élevé des mêmes paramètres ischémiques combinés par rapport aux patients chez qui la double OAT est maintenue pendant les 6 mois de suivi suivants. Objectifs : 1) Démontrer la supériorité de la stratégie de surveillance avec ajustement de la dose chez les répondeurs sous-optimaux (Bras Surveillance) par rapport à une stratégie plus conventionnelle (Bras Conventionnel) avec un schéma posologique fixe des deux agents antiplaquettaires oraux chez tous les patients tels que définis par le directives internationales pour réduire le critère principal évalué un an après l'implantation du DES. 2) démontrer la supériorité d'une stratégie de poursuite d'une double OAT au-delà d'un an (Pursuit Arm) par rapport à une stratégie d'interruption (Interruption Arm).

Durée de la participation : de 18 à 30 mois selon le délai entre le début de l'étude et la randomisation. Aucun participant ne sera exclu de l'étude à l'exception du retrait du consentement. Cependant, les participants qui n'ont pas été randomisés pour l'interruption ou la poursuite du DAPT lors de la visite de suivi de 12 mois mettront fin à l'étude.

Nombre de patients : 2500 patients. Ce nombre a été obtenu pour la démonstration de la supériorité de la stratégie de monitoring (Monitoring Arm) sur la stratégie conventionnelle (Conventional Arm) pour réduire le critère principal de 33% (réduction du risque relatif).

Résultats attendus : L'étude ARCTIC apportera des réponses à deux défis cliniques majeurs. Cela donnera également une opportunité unique d'évaluer la prévalence et les facteurs de risque associés de réponses sous-optimales à l'OAT, mais aussi d'améliorer une réponse biologique sous-optimale. Enfin, l'impact économique des deux stratégies de surveillance et d'interruption sera évalué.