Dubbel randomisering av en övervakningsjusterad trombocythämmande behandling kontra en vanlig antitrombocythämmande behandling för DES-implantation, och avbrott kontra fortsatt behandling med dubbel trombocythämmare (ARCTIC)

Deltagande centra: 38 franska centra med hög PCI-volym (>700) Motiv: Clopidogrel/Prasugrel (75 mg/dag), i kombination med acetylsalicylsyra (75 mg/dag), är för närvarande den antitrombocythämmande behandlingen för att förebygga stenttrombos, och Kliniska prövningar har visat att, hos högriskpatienter, förlängd dubbel trombocythämmande behandling är effektivare än enbart acetylsalicylsyra för att förhindra allvarliga kardiovaskulära händelser. Trots användningen av klopidogrel fortsätter dock ett stort antal patienter att ha kardiovaskulära händelser. Flera VITRO-studier har visat att individuell reaktion på klopidogrel men även på acetylsalicylsyra inte är enhetlig hos alla patienter och är föremål för inter- och intraindividuell variation. Den nyligen genomförda möjligheten till övervakning vid sängkanten av oral trombocythämmande terapi erbjuder den unika möjligheten att skräddarsy trombocythämmande terapi. Men relevansen av en sådan strategi har aldrig utvärderats i en randomiserad prospektiv studie med tillräcklig styrka som har långtidsuppföljning (motiv 1). Sen tillstånd av stenttrombos, särskilt i eran av läkemedelsavgivande stent och efter avbrott av OAT, är en annan viktig säkerhetsfråga som väcker frågorna om metoderna för avbrott av dubbel OAT efter ett år enligt de senaste uppdaterade rekommendationerna. Kan vi byta från dubbel till enkel OAT efter ett år? Om så är fallet, vad är den ischemiska faran? (Rationell 2) Vår första hypotes är att en strategi för dosjustering av OAT baserad på biologisk övervakning minskar frekvensen av de kombinerade ischemiska slutpunkterna för död, akut revaskularisering, stenttrombos och stroke jämfört med en konventionell strategi (lokal praxis utan övervakning) hos patienter schemalagda för DES-implantation och följs upp i ett år. Vår andra hypotes är att avbrott av klopidogrel efter ett år med dubbel OAT är associerad med en högre frekvens av samma kombinerade ischemiska effektmått jämfört med patienter där dubbel OAT bibehålls under de efterföljande 6 månaderna av uppföljning. Mål: 1) Att visa överlägsen strategin för övervakning med dosjustering hos suboptimala responders (Monitoring Arm) jämfört med en mer konventionell strategi (Conventional Arm) med fast dosregim av båda orala trombocythämmande medel hos alla patienter enligt definitionen av internationella riktlinjer för att minska den primära endpoint som utvärderas ett år efter DES-implantation. 2) att demonstrera överlägsenheten hos en strategi för strävan efter en dubbel OAT längre än ett år (Pursuit Arm) jämfört med en strategi för avbrott (Interruption Arm).

Deltagandets varaktighet: från 18 upp till 30 månader beroende på tidsfördröjningen från studiestart till randomisering. Inga deltagare kommer att uteslutas från studien med undantag för återkallande av samtycke. Däremot kommer deltagare som inte har randomiserats för avbrott eller fortsättning av DAPT vid 12 månaders uppföljningsbesök att avsluta studien

Antal patienter: 2500 patienter. Detta antal erhölls för att demonstrera överlägsenheten hos övervakningsstrategin (Monitoring Arm) jämfört med den konventionella strategin (Conventional Arm) för att minska den primära endpointen med 33 % (relativ riskreduktion).

Förväntade resultat: ARCTIC-studien kommer att ge svar på två stora kliniska utmaningar. Det kommer också att ge en unik möjlighet att bedöma prevalensen och de associerade riskfaktorerna för suboptimala svar på OAT, men också att förbättra ett suboptimalt biologiskt svar. Slutligen kommer den ekonomiska effekten av båda strategierna för övervakning och avbrott att utvärderas.