Imagerie précoce du VEGF pour le cancer du sein

Objectifs de l'essai

Objectif principal L'objectif est de réaliser une étude de faisabilité pour montrer que l'imagerie VEGF PET utilisant le 89Zr-bevacizumab comme traceur peut être utilisée pour la détection précoce du cancer du sein.

Objectifs secondaires Un objectif secondaire est de savoir si les ganglions lymphatiques positifs peuvent être détectés.

Points finaux

• Le critère d'évaluation principal sera la fixation du traceur 89Zr-bevacizumab dans les tumeurs primaires du sein < 2 cm.
• Le critère d'évaluation secondaire sera l'absorption du traceur 89Zr-bevacizumab dans les ganglions lymphatiques axillaires.

Critères de sélection des patients

Inclusion

• Patientes avec une taille de tumeur mammaire < 2 cm de diamètre (déterminée au moyen de techniques d'imagerie conventionnelles : mammographie, échographie ou IRM) qui doivent subir une intervention chirurgicale au moyen d'une mastectomie ou d'une tumorectomie.
• cancer du sein histologiquement prouvé
• Âge > 18 ans.
• Statut de performance OMS 0-2 (voir : annexe B)
• Consentement éclairé écrit signé (approuvé par le comité d'examen institutionnel [IRB] / comité d'éthique indépendant [CEI]) obtenu avant toute procédure de dépistage spécifique à l'étude.
• Capable de respecter le protocole.

Exclusion

• Autre tumeur maligne invasive ou affection susceptible d'affecter le respect du protocole ou l'interprétation des résultats.
• Femmes enceintes ou allaitantes. La documentation d'un test de grossesse négatif doit être disponible pour les femmes pré-ménopausées avec des organes reproducteurs intacts et pour les femmes moins de deux ans après la ménopause.
• Radiothérapie préalable sur la zone concernée.
• Chirurgie majeure dans les 28 jours précédant le début de l'étude.
• Maladie cardiovasculaire cliniquement significative.
• Antécédents de réaction allergique aux immunoglobulines ou allergie aux immunoglobulines.

Conception de l'essai Tous les patients subiront une TEP au 89Zr-bevacizumab en préopératoire au jour 4 suivant l'injection du traceur (voir : section 16 pour le calendrier). L'absorption du 89Zr-bevacizumab dans la tumeur sera quantifiée. Les résultats seront fusionnés et comparés aux techniques d'imagerie standard et à l'histologie tumorale standard ainsi qu'aux colorations tumorales spécifiques pour l'angiogenèse, y compris la coloration au VEGF. La sensibilité et la spécificité seront comparées à l'imagerie conventionnelle.

Évaluations d'études

Imagerie TEP au 89Zr-bevacizumab

Radiomarquage du bevacizumab La conjugaison et le radiomarquage de l'anticorps monoclonal sont essentiellement réalisés comme cela a été décrit par Verel et al (15), avec seulement des ajustements mineurs concernant la purification. En bref : FTP-N-sucDf-Fe (aimablement fourni par le VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas) a été conjugué au mAb à un rapport molaire de 10:1. Le Fe(III) est ensuite éliminé par un excès d'EDTA (Calbiochem, San Diego, Californie, USA) pendant 30 min à 35°C et l'anticorps est purifié par ultrafiltration (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Allemagne). Cet anticorps purifié est soit stocké à -80°C soit immédiatement utilisé pour le radiomarquage. L'anticorps conjugué est ajouté à 89Zr-oxalate (100-1000 MBq/mg mAb, gracieusement fourni par le VU University Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas), 0,9 % NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Pays-Bas), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Pays-Bas) et tampon HEPES 0,5 M (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Pays-Bas). Après 60 minutes, l'anticorps radiomarqué est purifié par ultrafiltration Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Germany) et dilué dans 0,9% NaCl/acide gentisique (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Germany) . L'isotope 89Zr a une t ½ physique de 78 heures. Le 89Zr-bevacizumab a une pureté radiochimique > 95 % et une excellente stabilité à long terme dans le sérum humain (> 1 semaine). La conjugaison et le radiomarquage sont effectués dans les installations de radiopharmacie du service de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire dans des conditions GMP, sous la responsabilité d'un pharmacien hospitalier. Des informations plus détaillées concernant le 89Zr-bevacizumab se trouvent dans le dossier du médicament expérimental (IMPD ; annexe C).

Imagerie TEP Les patients recevront une injection intraveineuse de 37 MBq de 89Zr-bevacizumab (dose de protéine 5 mg) au jour 0. Par la suite, des images seront réalisées 4 jours après l'injection de 89Zr-bevacizumab (voir la section 16 pour le calendrier). Pour l'imagerie, une caméra Siemens PET/CT sera utilisée. L'enregistrement sera effectué en mode 3D du bas du thorax au cou, dans environ 2 positions de lit. Le Département de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire est certifié selon la norme ISO-NEN-9001. Les procédures d'exploitation standard pour le balayage dynamique seront utilisées pour tous les balayages TEP. Le fonctionnement réel de la caméra TEP et l'acquisition du balayage seront effectués par un technologue en médecine nucléaire. L'analyse finale de l'image sera effectuée par un spécialiste en médecine nucléaire. La distribution du 89Zr-bevacizumab sera notée visuellement et quantitativement.

La majorité des patients subiront également une détection du ganglion sentinelle pour la stadification de l'aisselle pendant le traitement chirurgical de la tumeur primaire. Pour la procédure du ganglion sentinelle, un nanocolloïde marqué au 99mTechnetium est utilisé. Le délai prévu entre l'administration du 89Zr-bevacizumab et du 99mTc-nanocolloïde sera d'environ 2 semaines. D'ici là, 7 épisodes de demi-vie du radiomarqueur 89Zr seront passés et son signal sera négligeable. Par conséquent, aucune interférence des signaux radiomarqués n'est attendue.

Dose de rayonnement/sécurité L'utilisation d'isotopes émetteurs de positrons implique une exposition à des rayonnements ionisants. En raison des dangers potentiels des rayonnements, des lignes directrices pour l'exposition des volontaires sains sont spécifiées dans "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", qui fait référence aux lignes directrices de la Commission internationale sur la radioprotection (CIPR). Étant donné que la cinétique de l'anticorps bevacizumab est presque comparable à celle du trastuzumab, la dose de rayonnement du bevacizumab marqué au 89Zr devrait se situer dans la même plage que celle du 89Zr-trastuzumab.

Pour estimer la dose de rayonnement reçue par une « femme standard » lors d'un balayage au 89Zr-trastuzumab, les données cinétiques disponibles provenant d'une précédente imagerie planaire au 111In-trastuzumab ont été utilisées. Ceci est possible car la demi-vie du 111In est du même ordre de grandeur que celle du 89Zr et nous permet donc de suivre la cinétique du traceur sur une période de temps également pertinente pour la dosimétrie du 89Zr. À l'aide d'une série de balayages consistant en 4 balayages planaires consécutifs sur une période de 168 heures, les temps de séjour des principaux organes sources et du corps entier ont été calculés, en ajustant la différence de demi-vies des nucléides. Ces temps de séjour ont été introduits dans le programme OLINDA, qui calcule la dose de rayonnement efficace à l'aide du schéma MIRD. L'estimation finale a été trouvée en faisant la moyenne des résultats de 5 patients différents, donnant 18 mSv pour une dose injectée de 37 MBq. Dans le protocole actuel, cela se traduirait par une dose de rayonnement (y compris la correction d'atténuation pour la TDM à faible dose) de 19,5 mSv pour les femmes (et de 16,5 mSv pour les hommes). Selon la CIPR 62, cette dose de rayonnement tombe dans la catégorie III (risque modéré).

Coloration tumorale En plus de l'évaluation standard de l'échantillon de tumeur postopératoire, une coloration spécifique des protéines liées à la voie du VEGF sera effectuée, y compris VEGF, coloration CD34 pour la densité vasculaire moyenne (MVD), SMA pour la maturation vasculaire, HIF-1alpha pour l'hypoxie, récepteurs du VEGF , Ki 67 pour la prolifération ou toute autre coloration pertinente selon les connaissances scientifiques les plus récentes.

Évaluation clinique, tests de laboratoire, suivi

Avant de commencer

• Examen physique
• Score de performance de l'OMS (voir annexe B)
• Imagerie conventionnelle du sein (mammographie, échographie ou IRM)
• Confirmation histologique d'une lésion mammaire maligne
• Évaluation des critères d'inclusion et d'exclusion
• Consentement éclairé écrit signé

Critères d'évaluation

TEP-scan Les TEP-scans seront évalués par un médecin de médecine nucléaire en aveugle pour les informations cliniques et l'emplacement de la tumeur. Les données TEP seront corrélées aux données d'imagerie conventionnelles. L'évaluation pathologique postopératoire finale sera liée aux données TEP.

Coloration tumorale L'évaluation de la coloration tumorale liée au VEGF sera réalisée en collaboration avec un pathologiste, en aveugle pour les informations cliniques.

Considérations statistiques

Dans cette étude de faisabilité, nous postulerons des exigences élevées pour prouver la sensibilité du 89Zr-bevacizumab-PET scan pour détecter les lésions du cancer du sein afin de justifier notre objectif futur final d'obtenir une bonne discrimination entre les lésions bénignes et pré-malignes/malignes avec l'imagerie VEGF . Les demandes de sensibilité très élevée pour détecter la tumeur avec la scintigraphie au 89Zr-bevacizumab-PET nécessitent une sensibilité ne dépassant pas 99 %.

Nous utiliserons une règle d'arrêt avec une erreur de type 1 de 5 % (alpha unilatéral de 5 %) et un bêta de 10 % (~ une puissance de 90 %), et des valeurs de référence externes pour les taux de faux négatifs de 0,01 et comme alternative 0.10. Une description détaillée de la règle d'arrêt avec deux limites est incluse dans l'annexe C.

Dans la présente étude, les exigences sont p0=0.01, p1=0.10, alpha(règle)=0.05, beta(règle)=0.10 et alpha(futile)=0.05. Après calcul exact, cela donne alpha(n)=0.1364, bêta(N)=0,055 et alpha(futile,n)=0,6431, avec 47 comme nombre maximum de patients. Avec un taux d'échec réel de 0,01, la probabilité de franchir la limite supérieure est de 0,049 ; avec un taux d'échec réel de 0,10, cette probabilité est de 0,903. La limite supérieure, représentant le maximum d'échecs acceptables, est de 1 parmi les 35 premiers patients et de 2 jusqu'au nombre total de 47 patients. La surveillance avec la règle d'arrêt peut être arrêtée (en raison de tests inutiles) lorsqu'aucun échec n'est observé chez les 31 premiers patients.

Procédure d'autorisation d'investigateur

Le spécialiste qui traitera le patient ou son infirmière de recherche peut inscrire un patient à l'inscription.

Enregistrement des patients

Pour entrer des patients dans cette étude, pendant les heures de travail, le gestionnaire de données doit être contacté à :

Centre médical universitaire de Groningue Département d'oncologie médicale Téléphone : 050-3612053 ou numéro de page 77045 L'éligibilité sera vérifiée au moment de l'inscription.

Pour déterminer l'éligibilité, les informations suivantes doivent être fournies :

• Initiales
• Date de naissance
• Score de performance de l'OMS
• Consentement éclairé écrit signé
• Date de la chirurgie prévue (si connue)

Formulaires et modalités de collecte des données

Les données seront recueillies sur des fiches d'enregistrement papier (CRF). Les CRF seront collectés et les données seront saisies de manière anonyme dans une base de données Access.

Identification du sujet Les données du patient sont stockées sous un code sans nom, qui garantira l'anonymat.

Consentement éclairé Tous les patients seront informés des objectifs de l'étude, des éventuels événements indésirables, des procédures et des risques éventuels auxquels ils seront exposés et du mécanisme d'attribution du traitement. Ils seront informés de la stricte confidentialité des données de leurs patients, mais que leur dossier médical pourra être consulté à des fins d'essai par des personnes autorisées autres que leur médecin traitant. Un exemple de déclaration de consentement éclairé du patient est donné en annexe de ce protocole.

Le comité d'éthique de l'UMCG validera les documents locaux de consentement éclairé avant le début de l'étude.

Il sera souligné que la participation est volontaire et que le patient est autorisé à refuser toute participation ultérieure au protocole quand il le souhaite. Cela ne portera pas préjudice aux soins ultérieurs du patient. Un consentement éclairé documenté doit être obtenu pour tous les patients inclus dans l'étude avant qu'ils ne soient enregistrés ou randomisés dans l'étude. Cela doit être fait conformément aux exigences réglementaires nationales et locales.

La procédure de consentement éclairé doit être conforme aux directives de l'ICH sur les bonnes pratiques cliniques. Cela implique que "le formulaire de consentement éclairé écrit doit être signé et daté personnellement par le patient ou par son représentant légalement acceptable".