VEGF Imaging precoce per il cancro al seno

Obiettivi del processo

Obiettivo primario L'obiettivo è eseguire uno studio di fattibilità per dimostrare che l'imaging PET VEGF utilizzando 89Zr-bevacizumab come tracciante può essere utilizzato per la diagnosi precoce del cancro al seno.

Obiettivi secondari Un obiettivo secondario è se i linfonodi positivi possono essere rilevati.

Punti finali

• L'endpoint primario sarà l'assorbimento del tracciante 89Zr-bevacizumab nei tumori mammari primari < 2 cm.
• L'endpoint secondario sarà l'assorbimento del tracciante 89Zr-bevacizumab nei linfonodi ascellari.

Criteri di selezione dei pazienti

Inclusione

• Pazienti con una dimensione del tumore al seno < 2 cm di diametro (come determinato mediante tecniche di imaging convenzionali: mammografia, ecografia o risonanza magnetica) che devono ricevere un intervento chirurgico mediante mastectomia o mastectomia parziale.
• carcinoma mammario istologicamente provato
• Età > 18 anni.
• Performance status OMS 0-2 (vedi: appendice B)
• Consenso informato scritto firmato (approvato dall'Institutional Review Board [IRB]/Independent Ethics Committee [IEC]) ottenuto prima di qualsiasi procedura di screening specifica dello studio.
• In grado di rispettare il protocollo.

Esclusione

• Altri tumori maligni o condizioni invasive che potrebbero influenzare la conformità al protocollo o l'interpretazione dei risultati.
• Donne in gravidanza o in allattamento. La documentazione di un test di gravidanza negativo deve essere disponibile per le donne in pre-menopausa con organi riproduttivi intatti e per le donne a meno di due anni dalla menopausa.
• Precedente radioterapia sull'area interessata.
• Chirurgia maggiore entro 28 giorni prima dell'inizio dello studio.
• Malattie cardiovascolari clinicamente significative.
• Precedente reazione allergica alle immunoglobuline o allergia alle immunoglobuline.

Disegno dello studio Tutti i pazienti saranno sottoposti a una scansione PET con 89Zr-bevacizumab prima dell'intervento al giorno 4 dopo l'iniezione del tracciante (vedere: sezione 16 per il calendario). Sarà quantificato l'assorbimento di 89Zr-bevacizumab nel tumore. I risultati saranno fusi e confrontati con le tecniche di imaging standard e con l'istologia tumorale standard, nonché con colorazioni tumorali specifiche per l'angiogenesi, compresa la colorazione VEGF. La sensibilità e la specificità saranno confrontate con l'imaging convenzionale.

Valutazioni di studio

Imaging PET con 89Zr-bevacizumab

Radiomarcatura del bevacizumab La coniugazione e la radiomarcatura dell'anticorpo monoclonale vengono eseguite essenzialmente come descritto da Verel et al (15), con solo piccoli aggiustamenti per quanto riguarda la purificazione. In breve: FTP-N-sucDf-Fe (gentilmente fornito dal VU University Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi) è stato coniugato al mAb con un rapporto molare di 10:1. Fe(III) viene successivamente rimosso mediante un eccesso di EDTA (Calbiochem, San Diego, California, USA) per 30 min a 35°C e l'anticorpo viene purificato mediante ultrafiltrazione (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Germania). Questo anticorpo purificato viene conservato a -80°C o utilizzato immediatamente per la radiomarcatura. L'anticorpo coniugato viene aggiunto a 89Zr-ossalato (100-1000 MBq/mg mAb, gentilmente fornito dal VU University Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Paesi Bassi), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Paesi Bassi) e tampone HEPES da 0,5 milioni (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Paesi Bassi). Dopo 60 minuti, l'anticorpo radiomarcato viene purificato mediante ultrafiltrazione Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Germany) e diluito in 0,9% NaCl/acido gentisico (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Germany) . L'isotopo 89Zr ha un t½ fisico di 78 ore. 89Zr-bevacizumab ha una purezza radiochimica >95% e un'eccellente stabilità a lungo termine nel siero umano (>1 settimana). La coniugazione e la radiomarcatura vengono eseguite nelle strutture di radiofarmacia del dipartimento di medicina nucleare e imaging molecolare in condizioni GMP, sotto la responsabilità di un farmacista ospedaliero. Informazioni più dettagliate su 89Zr-bevacizumab si trovano nel dossier del medicinale sperimentale (IMPD; appendice C).

Imaging PET I pazienti verranno iniettati per via endovenosa con 37 MBq di 89Zr-bevacizumab (dose proteica 5 mg) al giorno 0. Successivamente, le immagini verranno eseguite 4 giorni dopo l'iniezione di 89Zr-bevacizumab (vedere la sezione 16 per il calendario). Per l'imaging verrà utilizzata una telecamera Siemens PET/TC. La registrazione verrà eseguita in modalità 3D dalla parte inferiore del torace al collo, in circa 2 posizioni del letto. Il Dipartimento di Medicina Nucleare e Imaging Molecolare è certificato secondo lo standard ISO-NEN-9001. Le procedure operative standard per la scansione dinamica verranno utilizzate per tutte le scansioni PET. Il funzionamento effettivo della telecamera PET e l'acquisizione della scansione saranno eseguiti da un tecnico di medicina nucleare. L'analisi finale dell'immagine sarà eseguita da uno specialista di medicina nucleare. La distribuzione di 89Zr-bevacizumab sarà valutata visivamente e quantitativamente.

La maggior parte dei pazienti sarà inoltre sottoposta a rilevamento del linfonodo sentinella per la stadiazione dell'ascella durante il trattamento chirurgico del tumore primario. Per la procedura del nodo sentinella, viene utilizzato il nanocolloide marcato con tecnezio 99m. Il tempo previsto tra la somministrazione di 89Zr-bevacizumab e 99mTc-nanocolloide sarà di circa 2 settimane. A quel punto, saranno trascorsi 7 episodi di emivita del radiomarcatore 89Zr e il suo segnale sarà trascurabile. Pertanto, non è prevista alcuna interferenza dei segnali del radiomarcatore.

Dose di radiazione/sicurezza L'uso di isotopi che emettono positroni significa esposizione a radiazioni ionizzanti. A causa dei potenziali pericoli delle radiazioni, le linee guida per l'esposizione di volontari sani sono specificate in "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", che fa riferimento alle linee guida della Commissione internazionale sulla radioprotezione (ICRP). Poiché la cinetica dell'anticorpo bevacizumab è quasi paragonabile a quella del trastuzumab, si prevede che la dose di radiazioni del bevacizumab marcato con 89Zr sia nello stesso intervallo di quella di 89Zr-trastuzumab.

Per stimare la dose di radiazioni a una "femmina standard" durante la scansione con 89Zr-trastuzumab, sono stati utilizzati i dati cinetici disponibili dal precedente imaging planare con 111In-trastuzumab. Ciò è possibile in quanto l'intervallo di tempo dell'111In è dello stesso ordine di grandezza di quello dell'89Zr e quindi ci consente di tracciare la cinetica del tracciante in un periodo di tempo rilevante anche per la dosimetria dell'89Zr. Utilizzando una serie di scansioni composta da 4 scansioni planari consecutive per un periodo di 168 ore, sono stati calcolati i tempi di permanenza degli organi principali e del corpo intero, tenendo conto della differenza nelle emivite dei nuclidi. Questi tempi di permanenza sono stati inseriti nel programma OLINDA, che calcola la dose effettiva di radiazioni utilizzando lo schema MIRD. La stima finale è stata trovata calcolando la media dei risultati di 5 pazienti diversi, ottenendo 18 mSv per una dose iniettata di 37 MBq. Nel protocollo attuale, ciò comporterebbe una dose di radiazioni (inclusa la correzione dell'attenuazione per CT a bassa dose) di 19,5 mSv per le donne (e 16,5 mSv per gli uomini). Secondo l'ICRP 62 questa dose di radiazioni rientra nella categoria III (rischio moderato).

Colorazione tumorale Oltre alla valutazione standard del campione tumorale postoperatorio, verrà eseguita una colorazione specifica per le proteine ​​correlate alla via VEGF, tra cui VEGF, colorazione CD34 per densità vascolare media (MVD), SMA per maturazione vascolare, HIF-1alfa per ipossia, recettori VEGF , Ki 67 per la proliferazione o altra colorazione rilevante secondo le più aggiornate conoscenze scientifiche.

Valutazione clinica, test di laboratorio, follow-up

Prima dell'inizio

• Esame fisico
• Punteggio delle prestazioni dell'OMS (vedi appendice B)
• Imaging convenzionale della mammella (mammografia, ecografia o risonanza magnetica)
• Conferma istologica di lesione mammaria maligna
• Valutazione dei criteri di inclusione ed esclusione
• Consenso informato scritto firmato

Criteri di valutazione

Scansione PET Le scansioni PET saranno valutate da un medico di medicina nucleare in cieco per informazioni cliniche e localizzazione del tumore. I dati PET saranno correlati ai dati di imaging convenzionali. La valutazione patologica postoperatoria finale sarà correlata ai dati PET.

Colorazione tumorale La valutazione della colorazione tumorale correlata al VEGF sarà eseguita in collaborazione con un patologo, in cieco per informazioni cliniche.

Considerazioni statistiche

In questo studio di fattibilità postuleremo elevate richieste per dimostrare la sensibilità della scansione 89Zr-bevacizumab-PET per rilevare le lesioni del cancro al seno al fine di giustificare il nostro obiettivo futuro finale di ottenere una buona discriminazione tra lesioni benigne rispetto a lesioni pre-maligne/maligne con l'imaging VEGF . Le richieste di sensibilità molto elevata per rilevare il tumore con la scansione 89Zr-bevacizumab-PET richiedono una sensibilità non inferiore al 99%.

Useremo una regola di arresto con un errore di tipo 1 del 5% (alfa unilaterale del 5%) e un beta del 10% (~una potenza del 90%) e valori di riferimento esterni per tassi di falsi negativi di 0,01 e come alternativa 0.10. Un'ampia descrizione della regola di arresto con due limiti è inclusa nell'appendice C.

Nel presente studio, i requisiti sono p0=0.01, p1=0.10, alfa(regola)=0.05, beta(regola)=0.10 e alfa(inutile)=0.05. Dopo il calcolo esatto, questo risulta in alpha(n)=0.1364, beta(N)=0,055 e alpha(futile,n)=0.6431, con 47 come numero massimo di pazienti. Con un vero tasso di guasto di 0,01, la probabilità di superare il limite superiore è 0,049; con un vero tasso di fallimento di 0,10 questa probabilità è 0,903. Il limite superiore, che rappresenta il massimo di fallimenti accettabili, è 1 entro i primi 35 pazienti e 2 fino al numero totale di 47 pazienti. Il monitoraggio con la regola di arresto può essere interrotto (a causa di test inutili) quando non si osservano fallimenti nei primi 31 pazienti.

Procedura di autorizzazione dell'investigatore

Lo specialista che curerà il paziente o il suo infermiere ricercatore può registrare un paziente per la registrazione.

Registrazione del paziente

Per inserire i pazienti in questo studio, durante l'orario di lavoro, il responsabile dei dati deve essere contattato al:

Centro medico universitario Groningen Dipartimento di oncologia medica Telefono: 050-3612053 o numero di pagina 77045 L'idoneità verrà verificata al momento della registrazione.

Per determinare l'idoneità devono essere fornite le seguenti informazioni:

• Iniziali
• Data di nascita
• Punteggio di prestazione dell'OMS
• Consenso informato scritto firmato
• Data dell'intervento previsto (se nota)

Moduli e procedure per la raccolta dei dati

I dati saranno raccolti su CRF cartacee. Verranno raccolte le CRF ei dati inseriti in forma anonima in un data base Access.

Identificazione del soggetto I dati del paziente sono memorizzati sotto un codice senza nome, che ne garantisce l'anonimato.

Consenso informato Tutti i pazienti saranno informati degli scopi dello studio, dei possibili eventi avversi, delle procedure e dei possibili rischi a cui sarà esposto e del meccanismo di assegnazione del trattamento. Saranno informati della stretta riservatezza dei dati dei loro pazienti, ma che le loro cartelle cliniche possono essere riviste ai fini della sperimentazione da persone autorizzate diverse dal loro medico curante. Un esempio di dichiarazione di consenso informato del paziente è fornito in appendice a questo protocollo.

Il comitato etico dell'UMCG convaliderà i documenti di consenso informato locali prima dell'inizio dello studio.

Si sottolinea che la partecipazione è volontaria e che il paziente può rifiutare un'ulteriore partecipazione al protocollo quando lo desidera. Ciò non pregiudicherà le successive cure del paziente. Il consenso informato documentato deve essere ottenuto per tutti i pazienti inclusi nello studio prima che vengano registrati o randomizzati nello studio. Questo deve essere fatto in conformità con i requisiti normativi nazionali e locali.

La procedura di consenso informato deve essere conforme alle linee guida ICH sulla buona pratica clinica. Ciò implica che "il modulo di consenso informato scritto deve essere firmato e datato personalmente dal paziente o dal suo rappresentante legalmente riconosciuto".