VEGF včasné zobrazení rakoviny prsu

Cíle soudu

Primární cíl Cílem je provést studii proveditelnosti, která by ukázala, že zobrazení VEGF PET za použití 89Zr-bevacizumabu jako indikátoru lze použít k časné detekci karcinomu prsu.

Sekundární cíle Sekundárním cílem je, zda lze detekovat pozitivní lymfatické uzliny.

Koncové body

• Primárním cílovým parametrem bude vychytávání indikátoru 89Zr-bevacizumabu v primárních nádorech prsu < 2 cm.
• Sekundárním cílovým parametrem bude vychytávání indikátoru 89Zr-bevacizumabu v axilárních lymfatických uzlinách.

Kritéria výběru pacientů

Zařazení

• Pacientky s velikostí nádoru prsu < 2 cm v průměru (stanovené konvenčními zobrazovacími technikami: mamografií, ultrazvukem nebo MRI), u kterých je plánován operační zákrok buď pomocí mastektomie nebo lumpektomie.
• histologicky prokázaná rakovina prsu
• Věk > 18 let.
• Stav výkonnosti podle WHO 0–2 (viz: příloha B)
• Podepsaný písemný informovaný souhlas (schválený Institutional Review Board [IRB]/Nezávislou etickou komisí [IEC]) získaný před jakýmkoliv screeningovým postupem specifickým pro studii.
• Schopnost dodržovat protokol.

Vyloučení

• Jiná invazivní malignita nebo stav, který by mohl ovlivnit soulad s protokolem nebo interpretaci výsledků.
• Těhotné nebo kojící ženy. Dokumentace o negativním těhotenském testu musí být k dispozici pro premenopauzální ženy s intaktními reprodukčními orgány a pro ženy méně než dva roky po menopauze.
• Předcházející radioterapie v postižené oblasti.
• Velký chirurgický zákrok do 28 dnů před zahájením studie.
• Klinicky významné kardiovaskulární onemocnění.
• Předchozí alergická reakce na imunoglobuliny nebo alergie na imunoglobuliny.

Uspořádání studie Všichni pacienti podstoupí předoperačně 89Zr-bevacizumab PET sken 4. den po injekci indikátoru (časový harmonogram viz: část 16). Bude kvantifikováno vychytávání 89Zr-bevacizumabu v nádoru. Výsledky budou sloučeny a porovnány se standardními zobrazovacími technikami a se standardní histologií nádoru, stejně jako se specifickým barvením nádoru pro angiogenezi včetně barvení VEGF. Senzitivita a specificita budou porovnány s konvenčním zobrazováním.

Studijní hodnocení

89Zr-bevacizumab PET zobrazení

Radioaktivní značení bevacizumabu Konjugace a radioaktivní značení monoklonální protilátky se v podstatě provádí tak, jak bylo popsáno Verelem et al (15), pouze s malými úpravami s ohledem na purifikaci. Stručně řečeno: FTP-N-sucDf-Fe (laskavě poskytnutý VU University Medical Center, Amsterdam, Nizozemsko) byl konjugován s mAb v molárním poměru 10:1. Fe(III) se následně odstraní přebytkem EDTA (Calbiochem, San Diego, Kalifornie, USA) po dobu 30 minut při 35 °C a protilátka se čistí ultrafiltrací (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filtr 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Německo). Tato purifikovaná protilátka je buď skladována při -80 °C nebo okamžitě použita pro radioaktivní značení. Konjugovaná protilátka se přidá k 89Zr-oxalátu (100-1000 MBq/mg mAb, laskavě poskytnuto VU University Medical Center, Amsterdam, Nizozemsko), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Nizozemsko), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Nizozemsko) a 0,5M pufr HEPES (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Nizozemsko). Po 60 minutách se radioaktivně značená protilátka čistí ultrafiltrací Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filtr 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Německo) a zředí se v 0,9% NaCl/kyselina gentisová (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Německo) . Izotop 89Zr má fyzikální t½ 78 hodin. 89Zr-bevacizumab má radiochemickou čistotu >95 % a vynikající dlouhodobou stabilitu v lidském séru (> 1 týden). Konjugace a radioaktivní značení se provádí v radiofarmaceutických zařízeních oddělení nukleární medicíny a molekulárního zobrazování za podmínek GMP, pod odpovědností nemocničního lékárníka. Podrobnější informace týkající se 89Zr-bevacizumabu jsou uvedeny v dossieru hodnoceného léčivého přípravku (IMPD; příloha C).

Zobrazování PET Pacientům bude intravenózně podáno 37 MBq 89Zr-bevacizumabu (dávka proteinu 5 mg) v den 0. Následně budou snímky zhotoveny 4 dny po injekci 89Zr-bevacizumabu (časový rozvrh viz bod 16). Pro snímkování bude použita PET/CT kamera Siemens. Záznam bude probíhat v 3D režimu od dolní části hrudníku po krk, přibližně ve 2 polohách na lůžku. Oddělení nukleární medicíny a molekulárního zobrazování je certifikováno dle normy ISO-NEN-9001. Pro všechny PET skeny budou použity standardní operační postupy pro dynamické skenování. Vlastní obsluhu PET kamery a snímání skenů bude provádět technolog nukleární medicíny. Výslednou obrazovou analýzu provede specialista na nukleární medicínu. Distribuce 89Zr-bevacizumabu bude hodnocena vizuálně a kvantitativně.

Většina pacientů podstoupí také detekci sentinelové uzliny pro staging axily při chirurgické léčbě primárního nádoru. Pro proceduru sentinelové uzliny se používá nanokoloid značený techneciem 99m. Předpokládaná doba mezi podáním 89Zr-bevacizumabu a 99mTc-nanokoloidu bude přibližně 2 týdny. Do té doby uplyne 7 epizod poločasu radioaktivity 89Zr a její signál bude zanedbatelný. Proto se neočekává žádná interference radioznačených signálů.

Dávka/bezpečnost záření Použití izotopů emitujících pozitron znamená vystavení ionizujícímu záření. Kvůli potenciálnímu nebezpečí ozáření jsou pokyny pro expozici zdravých dobrovolníků specifikovány v „Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)“, který odkazuje na pokyny Mezinárodní komise o radiologické ochraně (ICRP). Protože kinetika protilátky bevacizumab je téměř srovnatelná s kinetiky trastuzumabu, očekává se, že radiační dávka bevacizumabu značeného 89Zr bude ve stejném rozmezí jako dávka 89Zr-trastuzumabu.

Pro odhad radiační dávky pro „standardní ženu“ během skenování pomocí 89Zr-trastuzumabu byla použita dostupná kinetická data z předchozího planárního zobrazení pomocí 111In-trastuzumabu. To je možné, protože poločas 111In je ve stejném řádu jako poločas 89Zr, a proto nám to umožňuje sledovat kinetiku indikátoru v průběhu časového období, které je také relevantní pro dozimetrii 89Zr. Pomocí série skenů sestávajících ze 4 po sobě jdoucích planárních skenů po dobu 168 hodin byly vypočteny doby setrvání hlavních zdrojových orgánů a celého těla s úpravou na rozdíl v poločasech nuklidů. Tyto doby zdržení byly vloženy do programu OLINDA, který vypočítává efektivní dávku záření pomocí schématu MIRD. Konečný odhad byl zjištěn ze zprůměrování výsledků od 5 různých pacientů, což poskytlo 18 mSv pro injekční dávku 37 MBq. V současném protokolu by to vedlo k radiační dávce (včetně korekce útlumu pro CT s nízkou dávkou) 19,5 mSv pro ženy (a 16,5 mSv pro muže). Podle ICRP 62 tato dávka záření spadá do kategorie III (střední riziko).

Barvení nádoru Kromě standardního hodnocení pooperačního vzorku nádoru bude provedeno specifické barvení na proteiny související s dráhou VEGF včetně VEGF, barvení CD34 pro střední vaskulární hustotu (MVD), SMA pro vaskulární zrání, HIF-1alpha pro hypoxii, VEGF receptory , Ki 67 pro proliferaci nebo jiné relevantní barvení podle nejaktuálnějších vědeckých poznatků.

Klinické hodnocení, laboratorní testy, sledování

Před startem

• Vyšetření
• Skóre výkonu WHO (viz příloha B)
• Konvenční zobrazení prsou (mamografie, ultrazvuk nebo MRI)
• Histologické potvrzení maligní léze prsu
• Hodnocení vstupních a vylučovacích kritérií
• Podepsaný písemný informovaný souhlas

Kritéria hodnocení

PET sken PET skeny budou hodnoceny lékařem nukleární medicíny zaslepeným pro klinické informace a umístění nádoru. PET data budou korelována s konvenčními zobrazovacími daty. Konečné pooperační patologické hodnocení bude vztaženo k datům PET.

Barvení nádorů Hodnocení barvení nádorů souvisejících s VEGF bude prováděno ve spolupráci s patologem, který nemá klinické informace.

Statistické úvahy

V této studii proveditelnosti budeme postulovat vysoké požadavky na prokázání citlivosti 89Zr-bevacizumab-PET skenu k detekci lézí rakoviny prsu, abychom ospravedlnili náš konečný budoucí cíl získat dobrou diskriminaci mezi benigními a premaligními/maligními lézemi pomocí zobrazení VEGF . Požadavky na velmi vysokou citlivost pro detekci nádoru pomocí 89Zr-bevacizumab-PET skenování vyžadují citlivost ne horší než 99 %.

Použijeme zastavovací pravidlo s chybou typu 1 5 % (jednostranná alfa 5 %) a beta 10 % (~mocnina 90 %) a externí referenční hodnoty pro četnost falešně negativních 0,01 a jako alternativa 0,10. Rozsáhlý popis pravidla zastavení se dvěma hranicemi je obsažen v příloze C.

V této studii jsou požadavky p0=0,01, p1=0,10, alfa(pravidlo)=0,05, beta(pravidlo)=0,10 a alfa (neužitečný) = 0,05. Po přesném výpočtu je výsledkem alfa(n)=0,1364, beta(N)=0,055 a alfa(marný,n)=0,6431, s 47 jako maximálním počtem pacientů. Při skutečné míře selhání 0,01 je pravděpodobnost překonání horní hranice 0,049; se skutečnou poruchovostí 0,10 je tato pravděpodobnost 0,903. Horní hranice, představující maximum přijatelných selhání, je 1 v rámci prvních 35 pacientů a 2 do celkového počtu 47 pacientů. Monitorování s pravidlem zastavení lze zastavit (kvůli marnému testování), pokud u prvních 31 pacientů nejsou pozorována žádná selhání.

Postup autorizace vyšetřovatele

K registraci může pacienta přihlásit specialista, který bude pacienta ošetřovat, nebo jeho výzkumná sestra.

Registrace pacienta

Pro zařazení pacientů do této studie během pracovní doby je třeba kontaktovat správce dat na adrese:

Univerzitní lékařské centrum Groningen Oddělení lékařské onkologie Telefon: 050-3612053 nebo stránka č. 77045 Způsobilost bude zkontrolována v době registrace.

Pro určení způsobilosti by měly být poskytnuty následující informace:

• Iniciály
• Datum narození
• Skóre výkonu WHO
• Podepsaný písemný informovaný souhlas
• Datum plánované operace (pokud je známo)

Formuláře a postupy pro sběr dat

Údaje budou shromažďovány na papírových formulářích pro záznam případu (CRF). CRF budou shromažďovány a data budou anonymně vložena do databáze Access.

Identifikace subjektu Údaje o pacientech jsou uloženy pod kódem bez jména, který zajistí anonymitu.

Informovaný souhlas Všichni pacienti budou informováni o cílech studie, možných nežádoucích příhodách, postupech a možných rizicích, kterým budou vystaveni, a mechanismu přidělování léčby. Budou informováni o přísné důvěrnosti údajů o jejich pacientech, ale o tom, že jejich zdravotní záznamy mohou být pro účely hodnocení přezkoumány oprávněnými osobami jinými než jejich ošetřujícím lékařem. Příklad prohlášení o informovaném souhlasu pacienta je uveden jako příloha tohoto protokolu.

Etická komise UMCG před zahájením studie ověří místní dokumenty informovaného souhlasu.

Bude zdůrazněno, že účast je dobrovolná a že pacient může další účast v protokolu odmítnout, kdykoli bude chtít. Tím není dotčena následná péče o pacienta. Před registrací nebo randomizací do studie musí být získán dokumentovaný informovaný souhlas pro všechny pacienty zařazené do studie. To musí být provedeno v souladu s národními a místními regulačními požadavky.

Postup informovaného souhlasu musí být v souladu s pokyny ICH pro správnou klinickou praxi. To znamená, že „formulář písemného informovaného souhlasu by měl být podepsán a opatřen osobním datem pacientem nebo jeho právně přijatelným zástupcem“.