VEGF tidlig billeddiagnostik for brystkræft

Formål med forsøget

Primært mål Formålet er at udføre en feasibility-undersøgelse for at vise, at VEGF PET-billeddannelse med 89Zr-bevacizumab som sporstof kan bruges til tidlig påvisning af brystkræft.

Sekundære mål Et sekundært mål er, om positive lymfeknuder kan påvises.

Slutpunkter

• Det primære endepunkt vil være 89Zr-bevacizumab-sporoptagelse i primære brysttumorer < 2 cm.
• Det sekundære endepunkt vil være 89Zr-bevacizumab sporoptagelse i aksillære lymfeknuder.

Patientudvælgelseskriterier

Inklusion

• Patienter med en brysttumorstørrelse < 2 cm i diameter (bestemt ved hjælp af konventionelle billedbehandlingsteknikker: mammografi, ultralyd eller MR), som er planlagt til at modtage operativ intervention enten ved mastektomi eller lumpektomi.
• histologisk påvist brystkræft
• Alder > 18 år.
• WHO præstationsstatus 0-2 (se: appendiks B)
• Underskrevet skriftligt informeret samtykke (godkendt af Institutional Review Board [IRB]/ Independent Ethics Committee [IEC]) opnået før eventuelle undersøgelsesspecifikke screeningsprocedurer.
• Kan overholde protokollen.

Undtagelse

• Anden invasiv malignitet eller tilstand, som kan påvirke overholdelse af protokollen eller fortolkning af resultater.
• Gravide eller ammende kvinder. Dokumentation for negativ graviditetstest skal foreligge for præmenopausale kvinder med intakte forplantningsorganer og for kvinder mindre end to år efter overgangsalderen.
• Forudgående strålebehandling på det involverede område.
• Større operation inden for 28 dage før påbegyndelse af undersøgelsen.
• Klinisk signifikant kardiovaskulær sygdom.
• Tidligere allergisk reaktion på immunglobuliner eller immunglobulinallergi.

Forsøgsdesign Alle patienter vil gennemgå en 89Zr-bevacizumab PET-scanning præoperativt på dag 4 efter sporstofinjektion (se: afsnit 16 for tidsplan). Optagelsen af ​​89Zr-bevacizumab i tumoren vil blive kvantificeret. Resultater vil blive fusioneret og sammenlignet med standard billeddannelsesteknikker og med standard tumorhistologi samt specifikke tumorfarvninger til angiogenese, herunder VEGF-farvning. Sensitivitet og specificitet vil blive sammenlignet med konventionel billeddannelse.

Studievurderinger

89Zr-bevacizumab PET-billeddannelse

Radiomærkning af bevacizumab Konjugering og radiomærkning af det monoklonale antistof udføres i det væsentlige som beskrevet af Verel et al (15), med kun mindre justeringer med hensyn til oprensning. Kort sagt: FTP-N-sucDf-Fe (venligst leveret af VU University Medical Center, Amsterdam, Holland) blev konjugeret til mAb i et 10:1 molært forhold. Fe(III) fjernes efterfølgende med et overskud af EDTA (Calbiochem, San Diego, Californien, USA) i 30 minutter ved 35°C, og antistoffet renses ved ultrafiltrering (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Tyskland). Dette oprensede antistof opbevares enten ved -80°C eller anvendes straks til radiomærkning. Det konjugerede antistof tilsættes til 89Zr-oxalat (100-1000 MBq/mg mAb, venligst leveret af VU University Medical Center, Amsterdam, Holland), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Holland), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Holland) og 0,5 M HEPES-buffer (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Holland). Efter 60 minutter oprenses det radiomærkede antistof ved ultrafiltrering Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Tyskland) og fortyndes i 0,9% NaCl/gentisinsyre (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Tyskland) . 89Zr isotopen har en fysisk t ½ på 78 timer. 89Zr-bevacizumab har radiokemisk renhed >95 % og fremragende langtidsstabilitet i humant serum (> 1 uge). Konjugering og radiomærkning udføres i radiofarmacetiske faciliteter på afdelingen for nuklearmedicin og molekylær billeddannelse under GMP-betingelser under ansvar af en hospitalsfarmaceut. Mere detaljerede oplysninger om 89Zr-bevacizumab findes i dossieret om forsøgslægemidler (IMPD; appendiks C).

PET-billeddannelse Patienterne vil blive injiceret intravenøst ​​med 37 MBq 89Zr-bevacizumab (proteindosis 5 mg) på dag 0. Efterfølgende vil der blive taget billeder 4 dage efter injektionen af ​​89Zr-bevacizumab (se afsnit 16 for tidsplan). Til billeddannelse vil der blive brugt et Siemens PET/CT-kamera. Optagelsen vil blive udført i 3D-tilstand fra nedre thorax til hals, i cirka 2 sengestillinger. Institut for Nuklear Medicin og Molekylær Imaging er certificeret i henhold til ISO-NEN-9001 standarden. Standarddriftsprocedurer for dynamisk scanning vil blive brugt til alle PET-scanninger. Den faktiske betjening af PET-kameraet og scanning vil blive udført af en nuklearmedicinsk teknolog. Den endelige billedanalyse vil blive udført af en nuklearmedicinsk specialist. Fordelingen af ​​89Zr-bevacizumab vil blive bedømt visuelt og kvantitativt.

Størstedelen af ​​patienterne vil også gennemgå vagtpostknudedetektion til stadieinddeling af aksillen under den kirurgiske behandling af den primære tumor. Til sentinel node-proceduren anvendes 99mTechnetium-mærket nanokolloid. Den forventede tid mellem administration af 89Zr-bevacizumab og 99mTc-nanokolloid vil være ca. 2 uger. På det tidspunkt vil 7 episoder med halveringstid af 89Zr-radiomærket være passeret, og dets signal vil være ubetydeligt. Derfor forventes ingen interferens af radiomærkningssignalerne.

Strålingsdosis/sikkerhed Brug af positron-emitterende isotoper betyder udsættelse for ioniserende stråling. På grund af de potentielle farer ved stråling er retningslinjer for eksponering af raske frivillige specificeret i "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", som henviser til retningslinjerne fra Den Internationale Kommission om strålebeskyttelse (ICRP). Da kinetikken af ​​antistoffet bevacizumab er næsten sammenlignelig med den for trastuzumab, forventes strålingsdosis af 89Zr-mærket bevacizumab at være i samme område som 89Zr-trastuzumab.

Til estimering af strålingsdosis til en 'standard kvinde' under 89Zr-trastuzumab-scanning blev der gjort brug af tilgængelige kinetiske data fra tidligere 111In-trastuzumab plan billeddannelse. Dette er muligt, da halveringstiden for 111In er i samme størrelsesorden som den for 89Zr, og derfor gør det os i stand til at spore sporstofkinetik over en tidsperiode, der også er relevant for 89Zr-dosimetri. Ved at bruge scanningsserier bestående af 4 på hinanden følgende plane scanninger over en periode på 168 timer, blev opholdstider for hovedkildeorganerne og hele kroppen beregnet, idet der blev justeret for forskellen i nuklidhalveringstider. Disse opholdstider blev indført i OLINDA-programmet, som beregner den effektive stråledosis ved hjælp af MIRD-skemaet. Det endelige estimat blev fundet ud fra et gennemsnit af resultaterne fra 5 forskellige patienter, hvilket gav 18 mSv for en injiceret dosis på 37 MBq. I den nuværende protokol ville dette resultere i en stråledosis (inklusive dæmpningskorrektion for lavdosis CT) på 19,5 mSv for kvinder (og 16,5 mSv for mænd). Ifølge ICRP 62 falder denne stråledosis i kategori III (moderat risiko).

Tumorfarvning Ud over standardevalueringen af ​​den postoperative tumorprøve vil der blive udført specifik farvning for VEGF-pathway-relaterede proteiner, herunder VEGF, CD34-farvning for middel vaskulær densitet (MVD), SMA for vaskulær modning, HIF-1alpha for hypoxi, VEGF-receptorer , Ki 67 til spredning eller anden relevant farvning i henhold til den mest opdaterede videnskabelige indsigt.

Klinisk evaluering, laboratorieundersøgelser, opfølgning

Før start

• Fysisk undersøgelse
• WHO præstationsscore (se appendiks B)
• Konventionel billeddannelse af brystet (mammografi, ultralyd eller MR)
• Histologisk bekræftelse af ondartet brystlæsion
• Evaluering af ind- og eksklusionskriterier
• Underskrevet skriftligt informeret samtykke

Kriterier for evaluering

PET-scanning PET-scanninger vil blive evalueret af en nuklearmedicinsk læge, der er blindet for klinisk information og lokalisering af tumoren. PET-dataene vil blive korreleret til de konventionelle billeddata. Den endelige postoperative patologiske evaluering vil være relateret til PET-dataene.

Tumorfarvning Evaluering af VEGF-relateret tumorfarvning vil blive udført i samarbejde med en patolog, blindet for klinisk information.

Statistiske overvejelser

I denne gennemførlighedsundersøgelse vil vi postulere høje krav om at bevise følsomheden af ​​89Zr-bevacizumab-PET-scanning til at påvise brystkræftlæsioner for at retfærdiggøre vores endelige fremtidige mål om at opnå en god diskrimination mellem godartede versus præ-maligne/maligne læsioner med VEGF-billeddannelse . Krav om meget høj følsomhed til at påvise tumoren med 89Zr-bevacizumab-PET-scanning kræver en følsomhed på ikke værre end 99 %.

Vi vil bruge en stopregel med en type 1 fejl på 5% (ensidig alfa på 5%) og en beta på 10% (~en potens på 90%) og eksterne referenceværdier for falsk negative rater på 0,01 og som alternativ 0,10. En omfattende beskrivelse af standsningsreglen med to grænser er inkluderet i bilag C.

I nærværende undersøgelse er kravene p0=0,01, p1=0,10, alfa(regel)=0,05, beta(regel)=0,10 og alfa(forgæves)=0,05. Efter nøjagtig beregning resulterer dette i alpha(n)=0,1364, beta(N)=0,055 og alfa(forgæves,n)=0,6431, med 47 som det maksimale antal patienter. Med en sand fejlrate på 0,01 er sandsynligheden for at passere den øvre grænse 0,049; med en sand fejlrate på 0,10 er denne sandsynlighed 0,903. Den øvre grænse, der repræsenterer det maksimale antal acceptable fejl, er 1 inden for de første 35 patienter og 2 op til det samlede antal på 47 patienter. Monitorering med stopreglen kan stoppes (på grund af forgæves test), når der ikke observeres fejl hos de første 31 patienter.

Procedure for autorisation af efterforsker

Speciallægen, der skal behandle patienten eller dennes forskningssygeplejerske, kan tilmelde en patient til registrering.

Patientregistrering

For at indtaste patienter i denne undersøgelse, i arbejdstiden, skal den dataansvarlige kontaktes på:

University Medical Center Groningen Institut for Medicinsk Onkologi Telefon: 050-3612053 eller side nr. 77045 Berettigelse vil blive kontrolleret på tidspunktet for registrering.

For at afgøre berettigelse skal følgende oplysninger angives:

• Initialer
• Fødselsdato
• WHO præstationsscore
• Underskrevet skriftligt informeret samtykke
• Dato for påtænkt operation (hvis kendt)

Formularer og procedurer til indsamling af data

Data vil blive indsamlet på papirsagsjournaler (CRF). CRF'er vil blive indsamlet, og data vil blive indtastet anonymt i en Access-database.

Emneidentifikation Patientdata gemmes under en kode uden navn, som sikrer anonymitet.

Informeret samtykke Alle patienter vil blive informeret om formålet med undersøgelsen, de mulige uønskede hændelser, de procedurer og mulige farer, som han/hun vil blive udsat for, og mekanismen for behandlingstildeling. De vil blive informeret om den strenge fortrolighed af deres patientdata, men at deres lægejournaler kan blive gennemgået til forsøgsformål af andre autoriserede personer end deres behandlende læge. Et eksempel på en patientinformeret samtykkeerklæring er givet som bilag til denne protokol.

UMCG's etiske komité vil validere lokale informerede samtykkedokumenter inden undersøgelsens start.

Det vil blive understreget, at deltagelsen er frivillig, og at patienten har lov til at nægte yderligere deltagelse i protokollen, når han/hun ønsker det. Dette vil ikke være til skade for patientens efterfølgende pleje. Der skal indhentes dokumenteret informeret samtykke for alle patienter, der indgår i undersøgelsen, før de registreres eller randomiseres i undersøgelsen. Dette skal gøres i overensstemmelse med de nationale og lokale lovkrav.

Proceduren for informeret samtykke skal være i overensstemmelse med ICHs retningslinjer for god klinisk praksis. Dette indebærer, at "den skriftlige informerede samtykkeformular skal være underskrevet og personligt dateret af patienten eller af patientens juridisk acceptable repræsentant".