VEGF vroege beeldvorming voor borstkanker

Doelstellingen van het proces

Primaire doelstelling Het doel is om een ​​haalbaarheidsstudie uit te voeren om aan te tonen dat VEGF PET-beeldvorming met 89Zr-bevacizumab als tracer kan worden gebruikt voor vroege opsporing van borstkanker.

Secundaire doelstellingen Een secundair doel is of positieve lymfeklieren kunnen worden gedetecteerd.

Eindpunten

• Het primaire eindpunt is de opname van 89Zr-bevacizumab tracer in primaire borsttumoren < 2 cm.
• Het secundaire eindpunt is de opname van 89Zr-bevacizumab tracer in oksellymfeklieren.

Selectiecriteria voor patiënten

Opname

• Patiënten met een borsttumor van < 2 cm in diameter (vastgesteld door middel van conventionele beeldvormende technieken: mammografie, echografie of MRI) die een operatieve ingreep zullen ondergaan door middel van een mastectomie of lumpectomie.
• histologisch bewezen borstkanker
• Leeftijd > 18 jaar.
• WHO-prestatiestatus 0-2 (zie: bijlage B)
• Ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming (goedgekeurd door de Institutional Review Board [IRB]/Independent Ethics Committee [IEC]) verkregen voorafgaand aan eventuele onderzoeksspecifieke screeningprocedures.
• In staat om te voldoen aan het protocol.

Uitsluiting

• Andere invasieve maligniteiten of aandoeningen die de naleving van het protocol of de interpretatie van resultaten kunnen beïnvloeden.
• Zwangere of zogende vrouwen. Documentatie van een negatieve zwangerschapstest moet beschikbaar zijn voor premenopauzale vrouwen met intacte voortplantingsorganen en voor vrouwen minder dan twee jaar na de menopauze.
• Voorafgaande radiotherapie op het betrokken gebied.
• Grote operatie binnen 28 dagen voor aanvang van de studie.
• Klinisch significante hart- en vaatziekten.
• Eerdere allergische reactie op immunoglobulinen of immunoglobuline-allergie.

Proefopzet Alle patiënten zullen preoperatief een 89Zr-bevacizumab PET-scan ondergaan op dag 4 na tracer-injectie (zie: rubriek 16 voor het tijdschema). De opname van 89Zr-bevacizumab in de tumor zal worden gekwantificeerd. De resultaten zullen worden samengevoegd en vergeleken met standaard beeldvormingstechnieken en met standaard tumorhistologie, evenals met specifieke tumorkleuringen voor angiogenese, waaronder VEGF-kleuring. Gevoeligheid en specificiteit zullen worden vergeleken met conventionele beeldvorming.

Studie beoordelingen

89Zr-bevacizumab PET-beeldvorming

Radiolabeling van bevacizumab Conjugatie en radiolabeling van het monoklonale antilichaam wordt in wezen uitgevoerd zoals is beschreven door Verel et al (15), met slechts kleine aanpassingen met betrekking tot de zuivering. In het kort: FTP-N-sucDf-Fe (vriendelijk geleverd door het VU Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland) werd geconjugeerd aan het mAb in een molaire verhouding van 10:1. Fe(III) wordt vervolgens verwijderd door een overmaat EDTA (Calbiochem, San Diego, Californië, VS) gedurende 30 min bij 35°C en het antilichaam wordt gezuiverd door ultrafiltratie (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Duitsland). Dit gezuiverde antilichaam wordt opgeslagen bij -80°C of onmiddellijk gebruikt voor radiolabeling. Het geconjugeerde antilichaam wordt toegevoegd aan 89Zr-oxalaat (100-1000 MBq/mg mAb, ter beschikking gesteld door VU medisch centrum, Amsterdam, Nederland), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Nederland), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Nederland) en 0,5 miljoen HEPES-buffer (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Nederland). Na 60 minuten wordt het radioactief gemerkte antilichaam gezuiverd door ultrafiltratie Vivaspin-2 centrifugale concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Duitsland) en verdund in 0,9% NaCl/gentisinezuur (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Duitsland) . De 89Zr isotoop heeft een fysieke t ½ van 78 uur. 89Zr-bevacizumab heeft een radiochemische zuiverheid van >95% en een uitstekende stabiliteit op lange termijn in humaan serum (> 1 week). Conjugatie en radiolabeling gebeurt in de radiofarmaciefaciliteiten van de afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming onder GMP-voorwaarden, onder verantwoordelijkheid van een ziekenhuisapotheker. Meer gedetailleerde informatie over 89Zr-bevacizumab is te vinden in het dossier geneesmiddelen voor onderzoek (IMPD; bijlage C).

PET-beeldvorming Patiënten zullen intraveneus worden geïnjecteerd met 37 MBq 89Zr-bevacizumab (eiwitdosis 5 mg) op dag 0. Vervolgens zullen 4 dagen na de injectie van 89Zr-bevacizumab beelden worden gemaakt (zie rubriek 16 voor het tijdschema). Voor beeldvorming wordt een Siemens PET/CT-camera gebruikt. De opname wordt uitgevoerd in 3D-modus van de onderste thorax tot de nek, in ongeveer 2 bedposities. De afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming is gecertificeerd volgens de ISO-NEN-9001 norm. Voor alle PET-scans worden standaardwerkwijzen voor dynamisch scannen gebruikt. De daadwerkelijke bediening van de PET-camera en scanacquisitie zal worden uitgevoerd door een nucleair geneeskundig technoloog. De definitieve beeldanalyse wordt uitgevoerd door een specialist in nucleaire geneeskunde. De distributie van 89Zr-bevacizumab wordt visueel en kwantitatief gescoord.

De meerderheid van de patiënten zal ook schildwachtklierdetectie ondergaan voor stadiëring van de oksel tijdens de chirurgische behandeling van de primaire tumor. Voor de schildwachtklierprocedure wordt 99mTechnetium-gelabeld nanocolloïde gebruikt. De verwachte tijd tussen de toediening van 89Zr-bevacizumab en 99mTc-nanocolloïd zal ongeveer 2 weken zijn. Tegen die tijd zullen 7 halfwaardetijden van het 89Zr-radiolabel voorbij zijn en zal het signaal te verwaarlozen zijn. Daarom wordt er geen interferentie van de radiolabelsignalen verwacht.

Stralingsdosis/veiligheid Gebruik van positron-emitterende isotopen betekent blootstelling aan ioniserende straling. Vanwege de mogelijke gevaren van straling zijn richtlijnen voor de blootstelling van gezonde vrijwilligers opgenomen in "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", waarin wordt verwezen naar de richtlijnen van de Internationale Commissie over stralingsbescherming (ICRP). Aangezien de kinetiek van het antilichaam bevacizumab bijna vergelijkbaar is met die van trastuzumab, wordt verwacht dat de stralingsdosis van met 89Zr gelabeld bevacizumab in hetzelfde bereik zal liggen als die van 89Zr-trastuzumab.

Voor het schatten van de stralingsdosis voor een 'standaardvrouw' tijdens 89Zr-trastuzumab-scanning is gebruik gemaakt van beschikbare kinetische gegevens van eerdere 111In-trastuzumab-vlakbeeldvorming. Dit is mogelijk omdat de halfwaardetijd van 111In in dezelfde orde van grootte ligt als die van 89Zr en daardoor kunnen we tracerkinetiek volgen over een tijdsperiode die ook relevant is voor 89Zr-dosimetrie. Met behulp van scanreeksen bestaande uit 4 opeenvolgende vlakke scans over een periode van 168 uur, werden verblijftijden van de belangrijkste bronorganen en het hele lichaam berekend, gecorrigeerd voor het verschil in halfwaardetijden van nucliden. Deze verblijfstijden werden ingevoerd in het OLINDA-programma, dat de effectieve stralingsdosis berekent met behulp van het MIRD-schema. De uiteindelijke schatting werd gevonden door het gemiddelde te nemen van de resultaten van 5 verschillende patiënten, wat 18 mSv opleverde voor een geïnjecteerde dosis van 37 MBq. In het huidige protocol zou dit resulteren in een stralingsdosis (inclusief de dempingscorrectie voor lage dosis CT) van 19,5 mSv voor vrouwen (en 16,5 mSv voor mannen). Volgens ICRP 62 valt deze stralingsdosis in categorie III (matig risico).

Tumorkleuring Naast de standaardevaluatie van het postoperatieve tumorspecimen, zal specifieke kleuring voor VEGF-pathway-gerelateerde eiwitten worden uitgevoerd, waaronder VEGF, CD34-kleuring voor gemiddelde vasculaire dichtheid (MVD), SMA voor vasculaire rijping, HIF-1alpha voor hypoxie, VEGF-receptoren , Ki 67 op proliferatie of andere relevante kleuring volgens de meest actuele wetenschappelijke inzichten.

Klinische evaluatie, laboratoriumtesten, follow-up

Voor aanvang

• Fysiek onderzoek
• WHO prestatiescore (zie bijlage B)
• Conventionele beeldvorming van de borst (mammografie, echografie of MRI)
• Histologische bevestiging van kwaadaardige borstlaesie
• Evaluatie van in- en uitsluitingscriteria
• Ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming

Beoordelingscriteria

PET-scan PET-scans worden beoordeeld door een nucleair geneeskundige die blind is voor klinische informatie en locatie van de tumor. De PET-gegevens zullen worden gecorreleerd met de conventionele beeldvormingsgegevens. De definitieve postoperatieve pathologische evaluatie zal gerelateerd zijn aan de PET-gegevens.

Tumorkleuring Evaluatie van VEGF-gerelateerde tumorkleuring zal worden uitgevoerd in samenwerking met een patholoog, geblindeerd voor klinische informatie.

Statistische overwegingen

In deze haalbaarheidsstudie zullen we hoge eisen stellen om de gevoeligheid van de 89Zr-bevacizumab-PET-scan voor het opsporen van borstkankerlaesies te bewijzen om ons uiteindelijke toekomstige doel te rechtvaardigen om een ​​goede discriminatie te verkrijgen tussen goedaardige versus premaligne/kwaadaardige laesies met VEGF-beeldvorming. . Eisen voor zeer hoge gevoeligheid om de tumor te detecteren met 89Zr-bevacizumab-PET-scanning vereisen een gevoeligheid van niet slechter dan 99%.

We gebruiken een stopregel met een type 1-fout van 5% (eenzijdige alfa van 5%) en een bèta van 10% (~ een vermogen van 90%), en externe referentiewaarden voor fout-negatieve percentages van 0,01 en als alternatief 0,10. Een uitgebreide beschrijving van de stopregel met twee grenzen is opgenomen in bijlage C.

In de huidige studie zijn de vereisten p0=0,01, p1=0,10, alfa(regel)=0.05, beta(regel)=0.10 en alfa(futiel)=0,05. Na exacte berekening resulteert dit in alpha(n)=0,1364, bèta(N)=0,055 en alpha(futile,n)=0,6431, met 47 als het maximale aantal patiënten. Met een reëel faalpercentage van 0,01 is de kans om de bovengrens te overschrijden 0,049; met een reëel faalpercentage van 0,10 is deze kans 0,903. De bovengrens, die het maximum aantal acceptabele mislukkingen vertegenwoordigt, is 1 binnen de eerste 35 patiënten en 2 tot het totale aantal van 47 patiënten. Monitoring met de stopregel kan worden gestopt (vanwege nutteloos testen) wanneer er geen mislukkingen worden waargenomen bij de eerste 31 patiënten.

Autorisatieprocedure onderzoeker

De specialist die de patiënt gaat behandelen of zijn/haar onderzoeksverpleegkundige kan een patiënt aanmelden voor registratie.

Patiënt registratie

Om patiënten in deze studie op te nemen, moet tijdens werkuren contact worden opgenomen met de gegevensbeheerder via:

Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Medische Oncologie Tel.: 050-3612053 of pagina 77045 Bij aanmelding wordt gecontroleerd of u in aanmerking komt.

Om de geschiktheid te bepalen, moeten de volgende gegevens worden verstrekt:

• Initialen
• Geboortedatum
• WHO prestatiescore
• Ondertekende schriftelijke geïnformeerde toestemming
• Datum van voorgenomen operatie (indien bekend)

Formulieren en procedures voor het verzamelen van gegevens

Gegevens worden verzameld op papieren dossierformulieren (CRF). CRF's worden verzameld en gegevens worden anoniem ingevoerd in een Access-database.

Identificatie van de patiënt Patiëntgegevens worden opgeslagen onder een code zonder naam, waardoor de anonimiteit wordt gewaarborgd.

Geïnformeerde toestemming Alle patiënten zullen worden geïnformeerd over de doelstellingen van het onderzoek, de mogelijke bijwerkingen, de procedures en mogelijke gevaren waaraan hij/zij zal worden blootgesteld, en het mechanisme voor de toewijzing van de behandeling. Ze zullen worden geïnformeerd over de strikte vertrouwelijkheid van hun patiëntgegevens, maar dat hun medische dossiers voor proefdoeleinden kunnen worden ingezien door andere bevoegde personen dan hun behandelend arts. Als bijlage bij dit protocol vindt u een voorbeeld van een verklaring van geïnformeerde toestemming van de patiënt.

De ethische commissie van het UMCG valideert lokale geïnformeerde toestemmingsdocumenten voor aanvang van het onderzoek.

Benadrukt wordt dat deelname vrijwillig is en dat de patiënt op elk gewenst moment verdere deelname aan het protocol mag weigeren. Dit doet geen afbreuk aan de verdere zorg van de patiënt. Gedocumenteerde geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voor alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen voordat ze in het onderzoek worden geregistreerd of gerandomiseerd. Dit moet gebeuren in overeenstemming met de nationale en lokale wettelijke vereisten.

De procedure voor geïnformeerde toestemming moet voldoen aan de ICH-richtlijnen voor goede klinische praktijken. Dit houdt in dat "het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsformulier moet worden ondertekend en persoonlijk gedateerd door de patiënt of door de wettelijk aanvaardbare vertegenwoordiger van de patiënt".