Imágenes tempranas de VEGF para el cáncer de mama

Objetivos del ensayo

Objetivo principal El objetivo es realizar un estudio de viabilidad para demostrar que las imágenes PET con VEGF que utilizan 89Zr-bevacizumab como trazador pueden utilizarse para la detección temprana del cáncer de mama.

Objetivos secundarios Un objetivo secundario es si se pueden detectar ganglios linfáticos positivos.

Puntos finales

• El criterio principal de valoración será la captación del marcador 89Zr-bevacizumab en tumores de mama primarios < 2 cm.
• El criterio de valoración secundario será la captación del marcador 89Zr-bevacizumab en los ganglios linfáticos axilares.

Criterios de selección de pacientes

Inclusión

• Pacientes con un tamaño de tumor de mama < 2 cm de diámetro (determinado mediante técnicas de imagen convencionales: mamografía, ecografía o resonancia magnética) que están programadas para recibir una intervención quirúrgica ya sea mediante una mastectomía o lumpectomía.
• cáncer de mama histológicamente probado
• Edad > 18 años.
• Estado funcional de la OMS 0-2 (ver: apéndice B)
• Consentimiento informado por escrito firmado (aprobado por la Junta de Revisión Institucional [IRB]/Comité de Ética Independiente [IEC]) obtenido antes de cualquier procedimiento de selección específico del estudio.
• Capaz de cumplir con el protocolo.

Exclusión

• Otra neoplasia maligna invasiva o condición que podría afectar el cumplimiento del protocolo o la interpretación de los resultados.
• Mujeres embarazadas o lactantes. La documentación de una prueba de embarazo negativa debe estar disponible para mujeres premenopáusicas con órganos reproductivos intactos y para mujeres con menos de dos años después de la menopausia.
• Radioterapia previa sobre la zona afectada.
• Cirugía mayor dentro de los 28 días anteriores al inicio del estudio.
• Enfermedad cardiovascular clínicamente significativa.
• Reacción alérgica previa a las inmunoglobulinas o alergia a las inmunoglobulinas.

Diseño del ensayo Todos los pacientes se someterán a una exploración PET con 89Zr-bevacizumab antes de la operación el día 4 después de la inyección del marcador (consulte la sección 16 para conocer el calendario). Se cuantificará la captación de 89Zr-bevacizumab en el tumor. Los resultados se fusionarán y compararán con técnicas de imagen estándar y con histología tumoral estándar, así como con tinciones tumorales específicas para la angiogénesis, incluida la tinción con VEGF. La sensibilidad y la especificidad se compararán con las imágenes convencionales.

Evaluaciones de estudio

Imágenes PET con 89Zr-bevacizumab

Marcaje radiactivo de bevacizumab La conjugación y el marcaje radiactivo del anticuerpo monoclonal se realizan esencialmente como ha sido descrito por Verel et al (15), con solo ajustes menores con respecto a la purificación. En resumen: FTP-N-sucDf-Fe (amablemente proporcionado por el Centro Médico de la Universidad VU, Ámsterdam, Países Bajos) se conjugó con el mAb en una proporción molar de 10:1. Posteriormente se elimina el Fe(III) por un exceso de EDTA (Calbiochem, San Diego, California, EE. UU.) durante 30 min a 35°C y se purifica el anticuerpo por ultrafiltración (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Alemania). Este anticuerpo purificado se almacena a -80 °C o se usa inmediatamente para el marcaje radiactivo. El anticuerpo conjugado se agrega a 89Zr-oxalato (100-1000 MBq/mg mAb, proporcionado amablemente por el Centro Médico de la Universidad VU, Ámsterdam, Países Bajos), NaCl al 0,9% (Braun Melsungen AG, Oss, Países Bajos), Na2CO3 2M ( OPG Farma, Utrecht, Países Bajos) y tampón HEPES 0,5 M (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Países Bajos). Después de 60 minutos, el anticuerpo radiomarcado se purifica por ultrafiltración Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Germany) y se diluye en NaCl al 0,9 %/ácido gentísico (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Alemania) . El isótopo 89Zr tiene una t ½ física de 78 horas. 89Zr-bevacizumab tiene una pureza radioquímica >95 % y una excelente estabilidad a largo plazo en suero humano (> 1 semana). La conjugación y el radiomarcaje se realizan en las instalaciones de radiofarmacia del departamento de Medicina Nuclear e Imagen Molecular bajo condiciones GMP, bajo la responsabilidad de un farmacéutico hospitalario. Se encuentra información más detallada sobre 89Zr-bevacizumab en el expediente del medicamento en investigación (IMPD; apéndice C).

Imágenes PET Los pacientes recibirán una inyección intravenosa de 37 MBq de 89Zr-bevacizumab (dosis de proteína de 5 mg) en el día 0. Posteriormente, las imágenes se realizarán 4 días después de la inyección de 89Zr-bevacizumab (consulte la sección 16 para conocer el calendario). Para obtener imágenes, se utilizará una cámara PET/CT de Siemens. La grabación se realizará en modo 3D desde el tórax inferior hasta el cuello, en aproximadamente 2 posiciones de cama. El Departamento de Medicina Nuclear e Imagen Molecular está certificado según la norma ISO-NEN-9001. Los procedimientos operativos estándar para la exploración dinámica se utilizarán para todas las exploraciones PET. La operación real de la cámara PET y la adquisición del escaneo serán realizadas por un tecnólogo en medicina nuclear. El análisis final de la imagen será realizado por un especialista en medicina nuclear. La distribución de 89Zr-bevacizumab se calificará visual y cuantitativamente.

La mayoría de los pacientes también se someterán a la detección del ganglio centinela para la estadificación de la axila durante el tratamiento quirúrgico del tumor primario. Para el procedimiento del ganglio centinela, se utiliza nanocoloide marcado con tecnecio 99m. El tiempo previsto entre la administración de 89Zr-bevacizumab y 99mTc-nanocoloide será de aproximadamente 2 semanas. Para entonces, habrán pasado 7 episodios de vida media del radiomarcador 89Zr y su señal será insignificante. Por lo tanto, no se espera interferencia de las señales del radiomarcador.

Dosis de radiación/seguridad El uso de isótopos emisores de positrones significa exposición a radiación ionizante. Debido a los peligros potenciales de la radiación, las pautas para la exposición de voluntarios sanos se especifican en "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", que se refiere a las pautas de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP). Dado que la cinética del anticuerpo bevacizumab es casi comparable a la del trastuzumab, se espera que la dosis de radiación del bevacizumab marcado con 89Zr esté en el mismo rango que la del 89Zr-trastuzumab.

Para estimar la dosis de radiación a una 'mujer estándar' durante la exploración con 89Zr-trastuzumab, se hizo uso de los datos cinéticos disponibles de imágenes planares previas con 111In-trastuzumab. Esto es posible ya que el tiempo medio de 111In está en el mismo orden de magnitud que el de 89Zr y, por lo tanto, nos permite rastrear la cinética del trazador durante un período de tiempo que también es relevante para la dosimetría de 89Zr. Utilizando una serie de exploraciones que constaba de 4 exploraciones planas consecutivas durante un período de 168 horas, se calcularon los tiempos de residencia de los principales órganos fuente y de todo el cuerpo, ajustando la diferencia en las vidas medias de los nucleidos. Estos tiempos de residencia se introdujeron en el programa OLINDA, que calcula la dosis de radiación efectiva utilizando el esquema MIRD. La estimación final se obtuvo al promediar los resultados de 5 pacientes diferentes, lo que arrojó 18 mSv para una dosis inyectada de 37 MBq. En el protocolo actual, esto daría como resultado una dosis de radiación (incluida la corrección de atenuación para TC de dosis baja) de 19,5 mSv para mujeres (y 16,5 mSv para hombres). Según ICRP 62 esta dosis de radiación cae en la categoría III (riesgo moderado).

Tinción del tumor Además de la evaluación estándar de la muestra del tumor posoperatorio, se realizará una tinción específica para las proteínas relacionadas con la vía del VEGF, incluido el VEGF, la tinción con CD34 para la densidad vascular media (MVD), la SMA para la maduración vascular, el HIF-1 alfa para la hipoxia y los receptores del VEGF. , Ki 67 para la proliferación u otra tinción relevante de acuerdo con los conocimientos científicos más actualizados.

Evaluación clínica, pruebas de laboratorio, seguimiento

Antes de comenzar

• Examen físico
• Puntaje de desempeño de la OMS (ver apéndice B)
• Imágenes convencionales de la mama (mamografía, ecografía o resonancia magnética)
• Confirmación histológica de lesión mamaria maligna
• Evaluación de los criterios de inclusión y exclusión
• Consentimiento informado por escrito firmado

Criterios de evaluación

Exploración por TEP Las exploraciones por TEP serán evaluadas por un médico de medicina nuclear cegado a la información clínica y la ubicación del tumor. Los datos de PET se correlacionarán con los datos de imágenes convencionales. La evaluación patológica postoperatoria final estará relacionada con los datos del PET.

Tinción tumoral La evaluación de la tinción tumoral relacionada con VEGF se realizará en colaboración con un patólogo, cegado a la información clínica.

Consideraciones estadísticas

En este estudio de viabilidad postularemos grandes exigencias para demostrar la sensibilidad de la exploración PET con 89Zr-bevacizumab para detectar lesiones de cáncer de mama a fin de justificar nuestro objetivo futuro final de obtener una buena discriminación entre lesiones benignas frente a premalignas/malignas con imágenes VEGF . Las demandas de una sensibilidad muy alta para detectar el tumor con 89Zr-bevacizumab-PET requieren una sensibilidad no inferior al 99 %.

Usaremos una regla de parada con un error de tipo 1 del 5 % (alfa unilateral del 5 %) y una beta del 10 % (~una potencia del 90 %), y valores de referencia externos para tasas de falsos negativos de 0,01 y como alternativa 0.10. En el apéndice C se incluye una descripción detallada de la regla de parada con dos límites.

En el presente estudio, los requisitos son p0=0.01, p1=0.10, alfa (regla) = 0.05, beta (regla) = 0.10 y alfa (fútil) = 0.05. Después del cálculo exacto, esto da como resultado alfa(n)=0.1364, beta(N)=0.055 y alpha(fútil,n)=0,6431, con 47 como número máximo de pacientes. Con una tasa de falla real de 0,01, la probabilidad de pasar el límite superior es 0,049; con una verdadera tasa de fallos de 0,10, esta probabilidad es de 0,903. El límite superior, que representa el máximo de fallas aceptables, es 1 dentro de los primeros 35 pacientes y 2 hasta el total de 47 pacientes. La monitorización con la regla de interrupción se puede detener (debido a pruebas inútiles) cuando no se observan fallas en los primeros 31 pacientes.

Procedimiento de autorización del investigador

El especialista que tratará al paciente o su enfermero de investigación puede inscribir a un paciente para su registro.

Registro de pacientes

Para ingresar pacientes en este estudio, durante las horas de trabajo, se debe contactar al administrador de datos en:

University Medical Center Groningen Departamento de Oncología Médica Teléfono: 050-3612053 o página nr 77045 La elegibilidad se verificará en el momento del registro.

Para determinar la elegibilidad, se debe proporcionar la siguiente información:

• Iniciales
• Fecha de nacimiento
• Puntaje de desempeño de la OMS
• Consentimiento informado por escrito firmado
• Fecha de la cirugía prevista (si se conoce)

Formularios y procedimientos de recogida de datos

Los datos se recopilarán en formularios de registro de casos en papel (CRF). Se recopilarán CRF y los datos se ingresarán de forma anónima en una base de datos de Access.

Identificación del sujeto Los datos del paciente se almacenan bajo un código sin nombre, que garantizará el anonimato.

Consentimiento informado Todos los pacientes serán informados de los objetivos del estudio, los posibles eventos adversos, los procedimientos y posibles peligros a los que estarán expuestos y el mecanismo de asignación del tratamiento. Se les informará sobre la estricta confidencialidad de los datos de sus pacientes, pero que sus registros médicos pueden ser revisados ​​con fines de prueba por personas autorizadas que no sean su médico tratante. Un ejemplo de una declaración de consentimiento informado del paciente se proporciona como un apéndice de este protocolo.

El comité de ética del UMCG validará los documentos de consentimiento informado locales antes del inicio del estudio.

Se enfatizará que la participación es voluntaria y que el paciente puede negarse a continuar participando en el protocolo cuando lo desee. Esto no perjudicará la atención posterior del paciente. Se debe obtener un consentimiento informado documentado para todos los pacientes incluidos en el estudio antes de que se registren o aleatoricen en el estudio. Esto debe hacerse de acuerdo con los requisitos reglamentarios nacionales y locales.

El procedimiento de consentimiento informado debe ajustarse a las directrices de la ICH sobre Buenas Prácticas Clínicas. Esto implica que "el formulario de consentimiento informado por escrito debe ser firmado y fechado personalmente por el paciente o por el representante legalmente aceptable del paciente".