Ранняя визуализация рака молочной железы с использованием VEGF

Цели судебного разбирательства

Основная цель Цель состоит в том, чтобы провести технико-экономическое обоснование, чтобы показать, что ПЭТ-визуализация VEGF с использованием 89Zr-бевацизумаба в качестве индикатора может использоваться для раннего выявления рака молочной железы.

Второстепенные цели Второстепенная цель состоит в том, могут ли быть обнаружены положительные лимфатические узлы.

Конечные точки

• Первичной конечной точкой будет поглощение индикатора 89Zr-бевацизумаба при первичных опухолях молочной железы <2 см.
• Вторичной конечной точкой будет поглощение индикатора 89Zr-бевацизумаба в подмышечных лимфатических узлах.

Критерии отбора пациентов

Включение

• Пациенты с размером опухоли молочной железы < 2 см в диаметре (определяемой с помощью традиционных методов визуализации: маммография, УЗИ или МРТ), которым запланировано оперативное вмешательство посредством мастэктомии или лампэктомии.
• гистологически подтвержденный рак молочной железы
• Возраст > 18 лет.
• Статус эффективности ВОЗ 0–2 (см. Приложение B)
• Подписанное письменное информированное согласие (одобренное Институциональным наблюдательным советом [IRB]/Независимым комитетом по этике [IEC]), полученное до проведения каких-либо конкретных процедур скрининга исследования.
• Умеет соблюдать протокол.

Исключение

• Другое инвазивное злокачественное новообразование или состояние, которое может повлиять на соблюдение протокола или интерпретацию результатов.
• Беременные или кормящие женщины. Документация об отрицательном тесте на беременность должна быть доступна для женщин в пременопаузе с неповрежденными репродуктивными органами и для женщин менее чем через два года после менопаузы.
• Предшествующая лучевая терапия пораженной области.
• Крупная операция в течение 28 дней до начала исследования.
• Клинически значимое сердечно-сосудистое заболевание.
• Предшествующая аллергическая реакция на иммуноглобулины или аллергия на иммуноглобулины.

Дизайн исследования Всем пациентам будет проведено ПЭТ-сканирование с 89Zr-бевацизумабом перед операцией на 4-й день после инъекции индикатора (график см. в разделе 16). Будет количественно определено поглощение 89Zr-бевацизумаба опухолью. Результаты будут объединены и сопоставлены со стандартными методами визуализации и со стандартной гистологией опухоли, а также со специфическими окрашиваниями опухолей для ангиогенеза, включая окрашивание VEGF. Чувствительность и специфичность будут сравниваться с обычной визуализацией.

Оценки исследования

ПЭТ-визуализация с 89Zr-бевацизумабом

Радиомечение бевацизумаба Конъюгацию и радиоактивное мечение моноклонального антитела в основном проводят, как описано Verel et al. (15), с небольшими изменениями в отношении очистки. Вкратце: FTP-N-sucDf-Fe (любезно предоставленный Медицинским центром Университета VU, Амстердам, Нидерланды) конъюгировали с mAb в молярном соотношении 10:1. Затем Fe(III) удаляют избытком ЭДТА (Calbiochem, Сан-Диего, Калифорния, США) в течение 30 мин при 35°C и очищают антитело ультрафильтрацией (центробежный концентратор Vivaspin-2, фильтр 30 кДа, Sartorius, Göttingen). , Германия). Это очищенное антитело либо хранят при -80°C, либо сразу же используют для мечения радиоактивным изотопом. Конъюгированное антитело добавляют к 89Zr-оксалату (100–1000 МБк/мг mAb, любезно предоставлено Медицинским центром Университета VU, Амстердам, Нидерланды), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Осс, Нидерланды), 2 М Na2CO3 ( OPG Farma, Утрехт, Нидерланды) и 0,5 М буфера HEPES (Sigma-Aldrich, Звейндрехт, Нидерланды). Через 60 минут меченое радиоактивным изотопом антитело очищают ультрафильтрацией в центробежном концентраторе Vivaspin-2, фильтр 30 кДа, Sartorius, Геттинген, Германия) и разводят в 0,9% NaCl/гентизиновой кислоте (5 мг/мл, Merck Schuchardt OHG, Хоэнбрунн, Германия). . Изотоп 89Zr имеет физическое t ½ 78 часов. 89Zr-бевацизумаб имеет радиохимическую чистоту > 95% и превосходную долговременную стабильность в сыворотке человека (> 1 недели). Конъюгацию и радиоактивное мечение проводят в радиоаптечном комплексе отделения ядерной медицины и молекулярной визуализации в условиях GMP под ответственностью фармацевта стационара. Более подробная информация о 89Zr-бевацизумабе содержится в досье исследуемого лекарственного средства (IMPD; приложение C).

ПЭТ-визуализация Пациентам внутривенно введут 37 МБк 89Zr-бевацизумаба (доза белка 5 мг) в день 0. Впоследствии изображения будут сделаны через 4 дня после инъекции 89Zr-бевацизумаба (график см. в разделе 16). Для визуализации будет использоваться камера Siemens PET/CT. Запись будет выполняться в 3D-режиме от нижней части грудной клетки до шеи примерно в 2 положениях кровати. Отделение ядерной медицины и молекулярной визуализации сертифицировано по стандарту ISO-NEN-9001. Стандартные операционные процедуры для динамического сканирования будут использоваться для всех ПЭТ-сканирований. Фактическая работа с ПЭТ-камерой и сканирование будут выполняться технологом ядерной медицины. Окончательный анализ изображения будет выполнен специалистом по ядерной медицине. Распределение 89Zr-бевацизумаба будет оцениваться визуально и количественно.

Большинству пациентов также будет проведено обнаружение сигнальных лимфоузлов для определения стадии подмышечной впадины во время хирургического лечения первичной опухоли. Для процедуры сторожевого узла используется наноколлоид, меченный 99mTechnetium. Предполагаемое время между введением 89Zr-бевацизумаба и 99mTc-наноколлоида составляет приблизительно 2 недели. К тому времени пройдет 7 периодов полураспада радиоактивной метки 89Zr, и его сигнал будет незначительным. Таким образом, помех от сигналов радиоактивных меток не ожидается.

Доза облучения/безопасность Использование изотопов, излучающих позитроны, означает воздействие ионизирующего излучения. Из-за потенциальной опасности радиации рекомендации по облучению здоровых добровольцев указаны в "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), статья 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", которая ссылается на рекомендации Международной комиссии. по радиологической защите (ICRP). Поскольку кинетика антитела бевацизумаба почти сравнима с таковой для трастузумаба, ожидается, что доза облучения бевацизумаба, меченного 89Zr, будет в том же диапазоне, что и доза 89Zr-трастузумаба.

Для оценки дозы облучения «стандартной женщины» во время сканирования с 89Zr-трастузумабом использовались доступные кинетические данные предыдущей планарной визуализации с 111In-трастузумабом. Это возможно, поскольку период полураспада 111In имеет тот же порядок величины, что и у 89Zr, и, следовательно, позволяет нам отслеживать кинетику трассера в течение периода времени, который также важен для дозиметрии 89Zr. Используя серию сканирований, состоящую из 4 последовательных плоскостных сканирований в течение 168 часов, были рассчитаны времена пребывания основных органов-источников и всего тела с поправкой на разницу в периодах полураспада нуклидов. Эти времена пребывания были введены в программу OLINDA, которая рассчитывает эффективную дозу облучения по схеме MIRD. Окончательная оценка была получена путем усреднения результатов от 5 разных пациентов, что дало 18 мЗв для введенной дозы 37 МБк. В текущем протоколе это приведет к дозе облучения (включая поправку на ослабление для низкодозовой КТ) 19,5 мЗв для женщин (и 16,5 мЗв для мужчин). Согласно ICRP 62, эта доза облучения относится к категории III (умеренный риск).

Окрашивание опухоли В дополнение к стандартной оценке послеоперационного образца опухоли будет проведено специфическое окрашивание белков, связанных с путем VEGF, включая VEGF, окрашивание CD34 для средней плотности сосудов (MVD), SMA для созревания сосудов, HIF-1alpha для гипоксии, рецепторы VEGF. , Ki 67 для пролиферации или другого соответствующего окрашивания в соответствии с самыми современными научными данными.

Клиническая оценка, лабораторные анализы, последующее наблюдение

Перед стартом

• Физикальное обследование
• Оценка эффективности ВОЗ (см. приложение B)
• Традиционная визуализация груди (маммография, УЗИ или МРТ)
• Гистологическое подтверждение злокачественного образования молочной железы
• Оценка критериев включения и исключения
• Подписанное письменное информированное согласие

Критерии оценки

ПЭТ-сканирование. ПЭТ-сканирование будет оцениваться врачом-ядерщиком, не имеющим доступа к клинической информации и местонахождению опухоли. Данные ПЭТ будут сопоставлены с обычными данными визуализации. Окончательная послеоперационная патологическая оценка будет связана с данными ПЭТ.

Окрашивание опухоли Оценка окрашивания опухоли, связанного с VEGF, будет проводиться в сотрудничестве с патологоанатомом, ослепленным для получения клинической информации.

Статистические соображения

В этом технико-экономическом обосновании мы постулируем высокие требования к доказательству чувствительности ПЭТ-сканирования с 89Zr-бевацизумабом для выявления поражений рака молочной железы, чтобы оправдать нашу конечную будущую цель - получить хорошее различение доброкачественных и предраковых/злокачественных поражений с визуализацией VEGF. . Требования очень высокой чувствительности для обнаружения опухоли с помощью ПЭТ-сканирования с 89Zr-бевацизумабом требуют чувствительности не хуже 99%.

Мы будем использовать правило остановки с ошибкой 1-го типа, равной 5 % (односторонняя альфа, равная 5 %), и бета, равной 10 % (степень ~90 %), и внешними эталонными значениями для ложноотрицательных показателей, равными 0,01 и альтернатива 0.10. Подробное описание правила остановки с двумя границами включено в приложение C.

В настоящем исследовании требования: p0=0,01, р1=0,10, альфа (правило) = 0,05, бета (правило) = 0,10 и альфа(бесполезно)=0,05. После точного расчета это дает альфа (n) = 0,1364, бета(N)=0,055 и альфа(бесполезно,n)=0,6431, с 47 как максимальное количество пациентов. При истинной частоте отказов 0,01 вероятность прохождения верхней границы составляет 0,049; при истинной частоте отказов 0,10 эта вероятность составляет 0,903. Верхняя граница, представляющая максимально допустимые неудачи, составляет 1 в пределах первых 35 пациентов и 2 до общего числа 47 пациентов. Мониторинг по правилу остановки может быть прекращен (из-за безрезультатности тестирования), когда у первых 31 пациента не наблюдается сбоев.

Процедура авторизации следователя

Записать пациента на регистрацию может врач-специалист, который будет лечить пациента, или его исследовательская медсестра.

Регистрация пациентов

Для включения пациентов в данное исследование в рабочее время необходимо связаться с администратором данных по адресу:

Медицинский центр Университета Гронингена Отделение медицинской онкологии Телефон: 050-3612053 или номер страницы 77045 Право на участие будет проверено во время регистрации.

Для определения правомочности должна быть предоставлена ​​следующая информация:

• Инициалы
• Дата рождения
• Оценка эффективности ВОЗ
• Подписанное письменное информированное согласие
• Дата предполагаемой операции (если известна)

Формы и процедуры сбора данных

Данные будут собираться в бумажных регистрационных формах (CRF). Будут собраны CRF, и данные будут анонимно введены в базу данных Access.

Идентификация субъекта Данные пациента хранятся под кодом без имени, что обеспечивает анонимность.

Информированное согласие Все пациенты будут проинформированы о целях исследования, возможных нежелательных явлениях, процедурах и возможных опасностях, которым они будут подвергаться, а также о механизме назначения лечения. Они будут проинформированы о строгой конфиденциальности данных их пациентов, но их медицинские записи могут быть просмотрены в целях исследования уполномоченными лицами, не являющимися их лечащим врачом. Пример заявления об информированном согласии пациента приведен в качестве приложения к настоящему протоколу.

Комитет по этике UMCG проверит местные документы об информированном согласии перед началом исследования.

Будет подчеркнуто, что участие является добровольным и что пациенту разрешается отказаться от дальнейшего участия в протоколе, когда он/она захочет. Это не повлияет на последующее лечение пациента. Документированное информированное согласие должно быть получено для всех пациентов, включенных в исследование, до их регистрации или рандомизации в исследовании. Это должно быть сделано в соответствии с национальными и местными нормативными требованиями.

Процедура информированного согласия должна соответствовать рекомендациям ICH по надлежащей клинической практике. Это означает, что «письменная форма информированного согласия должна быть подписана и датирована лично пациентом или законным представителем пациента».