Imagem precoce VEGF para câncer de mama

Objetivos do julgamento

Objetivo primário O objetivo é realizar um estudo de viabilidade para mostrar que a imagem VEGF PET usando 89Zr-bevacizumab como marcador pode ser usada para a detecção precoce do câncer de mama.

Objetivos secundários Um objetivo secundário é se linfonodos positivos podem ser detectados.

Pontos finais

• O endpoint primário será a captação do marcador 89Zr-bevacizumabe em tumores primários de mama < 2 cm.
• O desfecho secundário será a captação do marcador 89Zr-bevacizumabe nos linfonodos axilares.

Critérios de seleção de pacientes

Inclusão

• Pacientes com tamanho de tumor de mama < 2 cm de diâmetro (conforme determinado por meio de técnicas de imagem convencionais: mamografia, ultrassom ou ressonância magnética) que devem receber intervenção cirúrgica por meio de mastectomia ou tumorectomia.
• câncer de mama comprovado histologicamente
• Idade > 18 anos.
• Status de desempenho da OMS 0-2 (consulte: apêndice B)
• Consentimento informado assinado por escrito (aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional [IRB]/Comitê de Ética Independente [IEC]) obtido antes de qualquer procedimento de triagem específico do estudo.
• Capaz de cumprir o protocolo.

Exclusão

• Outra malignidade ou condição invasiva que possa afetar a conformidade com o protocolo ou a interpretação dos resultados.
• Mulheres grávidas ou lactantes. A documentação de um teste de gravidez negativo deve estar disponível para mulheres na pré-menopausa com órgãos reprodutivos intactos e para mulheres com menos de dois anos após a menopausa.
• Radioterapia prévia na área envolvida.
• Cirurgia de grande porte dentro de 28 dias antes do início do estudo.
• Doença cardiovascular clinicamente significativa.
• Reação alérgica prévia a imunoglobulinas ou alergia a imunoglobulinas.

Desenho do estudo Todos os pacientes serão submetidos a uma PET scan com 89Zr-bevacizumab no pré-operatório no dia 4 após a injeção do traçador (consulte: seção 16 para cronograma). A captação de 89Zr-bevacizumab no tumor será quantificada. Os resultados serão combinados e comparados com técnicas de imagem padrão e com histologia tumoral padrão, bem como colorações tumorais específicas para angiogênese, incluindo coloração VEGF. Sensibilidade e especificidade serão comparadas com imagens convencionais.

avaliações de estudo

89Zr-bevacizumabe PET imagiologia

Radiomarcação de bevacizumabe A conjugação e radiomarcação do anticorpo monoclonal é essencialmente realizada conforme descrito por Verel et al (15), com apenas pequenos ajustes em relação à purificação. Resumindo: FTP-N-sucDf-Fe (gentilmente cedido pelo VU University Medical Center, Amsterdã, Holanda) foi conjugado ao mAb em uma proporção molar de 10:1. Fe(III) é posteriormente removido por um excesso de EDTA (Calbiochem, San Diego, Califórnia, EUA) por 30 min a 35°C e o anticorpo é purificado por ultrafiltração (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filtro 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Alemanha). Este anticorpo purificado é armazenado a -80°C ou usado imediatamente para radiomarcação. O anticorpo conjugado é adicionado a 89Zr-oxalato (100-1000 MBq/mg mAb, gentilmente cedido pelo VU University Medical Center, Amsterdã, Holanda), 0,9% NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Holanda), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Holanda) e tampão HEPES de 0,5M (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Holanda). Após 60 minutos, o anticorpo radiomarcado é purificado por ultrafiltração Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filtro 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Germany) e diluído em 0,9% NaCl/ácido gentísico (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Germany) . O isótopo 89Zr tem um t ½ físico de 78 horas. O 89Zr-bevacizumab tem pureza radioquímica >95% e excelente estabilidade a longo prazo no soro humano (> 1 semana). A conjugação e a radiomarcação são realizadas nas instalações de radiofarmácia do departamento de Medicina Nuclear e Imagem Molecular em condições GMP, sob a responsabilidade de um farmacêutico hospitalar. Informações mais detalhadas sobre o 89Zr-bevacizumabe podem ser encontradas no dossiê do medicamento experimental (IMPD; apêndice C).

Imagens de PET Os pacientes serão injetados por via intravenosa com 37 MBq 89Zr-bevacizumab (dose de proteína 5 mg) no dia 0. Posteriormente, as imagens serão feitas 4 dias após a injeção de 89Zr-bevacizumab (consulte a seção 16 para cronograma). Para obter imagens, será usada uma câmera PET/CT da Siemens. A gravação será realizada no modo 3D da parte inferior do tórax ao pescoço, em aproximadamente 2 posições de cama. O Departamento de Medicina Nuclear e Imagem Molecular é certificado de acordo com a norma ISO-NEN-9001. Procedimentos operacionais padrão para varredura dinâmica serão usados ​​para todas as varreduras PET. A operação real da câmera PET e a aquisição do escaneamento serão realizadas por um tecnólogo em medicina nuclear. A análise final da imagem será realizada por um especialista em medicina nuclear. A distribuição de 89Zr-bevacizumabe será pontuada visual e quantitativamente.

A maioria dos pacientes também será submetida à detecção do linfonodo sentinela para estadiamento da axila durante o tratamento cirúrgico do tumor primário. Para o procedimento do linfonodo sentinela, é usado nanocolóide marcado com 99mTecnécio. O tempo previsto entre a administração de 89Zr-bevacizumab e 99mTc-nanocoloide será de aproximadamente 2 semanas. Até então, 7 episódios de meia-vida do marcador radioativo 89Zr terão passado e seu sinal será insignificante. Portanto, nenhuma interferência dos sinais radiomarcados é esperada.

Dose de radiação/segurança O uso de isótopos emissores de pósitrons significa exposição à radiação ionizante. Devido aos perigos potenciais da radiação, as diretrizes para a exposição de voluntários saudáveis ​​são especificadas em "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", que se refere às diretrizes da Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP). Como a cinética do anticorpo bevacizumabe é quase comparável à do trastuzumabe, espera-se que a dose de radiação do bevacizumabe marcado com 89Zr esteja na mesma faixa que a do 89Zr-trastuzumabe.

Para estimar a dose de radiação para uma 'fêmea padrão' durante o escaneamento com 89Zr-trastuzumabe, foi feito uso dos dados cinéticos disponíveis de imagens planares anteriores com 111In-trastuzumabe. Isso é possível porque a meia-vida do 111In é da mesma ordem de grandeza que a do 89Zr e, portanto, nos permite rastrear a cinética do traçador ao longo de um período de tempo que também é relevante para a dosimetria do 89Zr. Usando séries de varreduras consistindo em 4 varreduras planares consecutivas durante um período de 168 horas, os tempos de residência dos principais órgãos de origem e do corpo inteiro foram calculados, ajustando a diferença nas meias-vidas dos nuclídeos. Esses tempos de residência foram inseridos no programa OLINDA, que calcula a dose efetiva de radiação usando o esquema MIRD. A estimativa final foi encontrada a partir da média dos resultados de 5 pacientes diferentes, resultando em 18 mSv para uma dose injetada de 37 MBq. No protocolo atual, isso resultaria em uma dose de radiação (incluindo a correção de atenuação para CT de dose baixa) de 19,5 mSv para mulheres (e 16,5 mSv para homens). De acordo com ICRP 62 esta dose de radiação se enquadra na categoria III (risco moderado).

Coloração tumoral Além da avaliação padrão da amostra tumoral pós-operatória, será realizada coloração específica para proteínas relacionadas à via VEGF, incluindo VEGF, coloração CD34 para densidade vascular média (MVD), SMA para maturação vascular, HIF-1alfa para hipóxia, receptores VEGF , Ki 67 para proliferação ou outra coloração relevante de acordo com os conhecimentos científicos mais atualizados.

Avaliação clínica, exames laboratoriais, acompanhamento

Antes de começar

• Exame físico
• Pontuação de desempenho da OMS (consulte o apêndice B)
• Exames de imagem convencionais da mama (mamografia, ultrassom ou ressonância magnética)
• Confirmação histológica de lesão maligna da mama
• Avaliação de critérios de inclusão e exclusão
• Consentimento informado por escrito assinado

Critérios de avaliação

PET scan As PET scans serão avaliadas por um médico de medicina nuclear cego para informações clínicas e localização do tumor. Os dados de PET serão correlacionados com os dados de imagem convencionais. A avaliação patológica pós-operatória final será relacionada aos dados do PET.

Coloração tumoral A avaliação da coloração tumoral relacionada ao VEGF será realizada em colaboração com um patologista, cego para informações clínicas.

Considerações estatísticas

Neste estudo de viabilidade, postularemos altas demandas para provar a sensibilidade do 89Zr-bevacizumab-PET para detectar lesões de câncer de mama, a fim de justificar nosso objetivo futuro final de obter uma boa discriminação entre lesões benignas versus lesões pré-malignas/malignas com imagem VEGF . As demandas por sensibilidade muito alta para detectar o tumor com 89Zr-bevacizumab-PET exigem uma sensibilidade não inferior a 99%.

Usaremos uma regra de parada com um erro tipo 1 de 5% (alfa unilateral de 5%) e um beta de 10% (~uma potência de 90%) e valores de referência externa para taxas de falsos negativos de 0,01 e conforme alternativa 0,10. Uma descrição extensa da regra de parada com dois limites está incluída no apêndice C.

No presente estudo, os requisitos são p0=0,01, p1=0,10, alfa(regra)=0,05, beta(regra)=0,10 e alfa(fútil)=0,05. Após o cálculo exato, isso resulta em alpha(n)=0,1364, beta(N)=0,055 e alpha(fútil,n)=0,6431, sendo 47 o número máximo de pacientes. Com uma taxa de falha verdadeira de 0,01, a probabilidade de ultrapassar o limite superior é de 0,049; com uma taxa de falha real de 0,10, essa probabilidade é de 0,903. O limite superior, representando o máximo de falhas aceitáveis, é 1 nos primeiros 35 pacientes e 2 até o número total de 47 pacientes. O monitoramento com a regra de parada pode ser interrompido (devido a testes inúteis) quando nenhuma falha for observada nos primeiros 31 pacientes.

Procedimento de autorização do investigador

O especialista que tratará o paciente ou sua enfermeira pesquisadora pode inscrever um paciente para registro.

Cadastro de paciente

Para inserir pacientes neste estudo, durante o horário de trabalho, o gerente de dados deve ser contatado em:

University Medical Center Groningen Departamento de Oncologia Médica Telefone: 050-3612053 ou página nr 77045 A elegibilidade será verificada no momento da inscrição.

Para determinar a elegibilidade, as seguintes informações devem ser fornecidas:

• Iniciais
• Data de nascimento
• Pontuação de desempenho da OMS
• Consentimento informado por escrito assinado
• Data da cirurgia pretendida (se conhecida)

Formulários e procedimentos para coleta de dados

Os dados serão coletados em formulários de registro de casos (CRF) em papel. Os CRFs serão coletados e os dados inseridos anonimamente em um banco de dados do Access.

Identificação do sujeito Os dados do paciente são armazenados sob um código sem nome, que garantirá o anonimato.

Consentimento informado Todos os pacientes serão informados sobre os objetivos do estudo, os possíveis eventos adversos, os procedimentos e possíveis riscos aos quais estarão expostos e o mecanismo de alocação do tratamento. Eles serão informados sobre a estrita confidencialidade dos dados de seus pacientes, mas que seus registros médicos podem ser revisados ​​para fins de avaliação por indivíduos autorizados que não sejam seus médicos assistentes. Um exemplo de declaração de consentimento informado do paciente é fornecido como um apêndice deste protocolo.

O comitê de ética do UMCG validará os documentos de consentimento informado locais antes do início do estudo.

Ressalta-se que a participação é voluntária e que o paciente pode recusar nova participação no protocolo sempre que desejar. Isso não prejudicará os cuidados subsequentes do paciente. O consentimento informado documentado deve ser obtido para todos os pacientes incluídos no estudo antes de serem registrados ou randomizados no estudo. Isso deve ser feito de acordo com os requisitos regulamentares nacionais e locais.

O procedimento de consentimento informado deve estar em conformidade com as diretrizes do ICH sobre Boas Práticas Clínicas. Isso implica que "o formulário de consentimento informado por escrito deve ser assinado e datado pessoalmente pelo paciente ou pelo representante legalmente aceitável do paciente".