VEGF tidig bildbehandling för bröstcancer

Målen för rättegången

Primärt mål Syftet är att genomföra en förstudie för att visa att VEGF PET-avbildning med 89Zr-bevacizumab som spårämne kan användas för tidig upptäckt av bröstcancer.

Sekundära mål Ett sekundärt syfte är huruvida positiva lymfkörtlar kan detekteras.

Slutpunkter

• Det primära effektmåttet kommer att vara 89Zr-bevacizumab-spårupptag i primära brösttumörer < 2 cm.
• Det sekundära effektmåttet kommer att vara 89Zr-bevacizumab-spårupptag i axillära lymfkörtlar.

Patienturvalskriterier

Inkludering

• Patienter med en brösttumörstorlek < 2 cm i diameter (bestämd med hjälp av konventionell bildteknik: mammografi, ultraljud eller MRT) som är planerade att få operativ intervention antingen genom mastektomi eller lumpektomi.
• histologiskt bevisad bröstcancer
• Ålder > 18 år.
• WHO prestationsstatus 0-2 (se: bilaga B)
• Undertecknat skriftligt informerat samtycke (godkänt av Institutional Review Board [IRB]/ Independent Ethics Committee [IEC]) erhållits före eventuella studiespecifika screeningprocedurer.
• Kan följa protokollet.

Uteslutning

• Annan invasiv malignitet eller tillstånd som kan påverka överensstämmelse med protokollet eller tolkning av resultat.
• Gravida eller ammande kvinnor. Dokumentation för negativt graviditetstest ska finnas tillgänglig för kvinnor före klimakteriet med intakta reproduktionsorgan och för kvinnor mindre än två år efter klimakteriet.
• Föregående strålbehandling på det berörda området.
• Större operation inom 28 dagar innan studiens början.
• Kliniskt signifikant hjärt-kärlsjukdom.
• Tidigare allergisk reaktion mot immunglobuliner eller immunglobulinallergi.

Försöksdesign Alla patienter kommer att genomgå en 89Zr-bevacizumab PET-skanning preoperativt dag 4 efter spårämnesinjektion (se: avsnitt 16 för tidtabell). Upptaget av 89Zr-bevacizumab i tumören kommer att kvantifieras. Resultaten kommer att slås samman och jämföras med standardavbildningstekniker och med standardtumörhistologi samt specifika tumörfärgningar för angiogenes inklusive VEGF-färgning. Sensitivitet och specificitet kommer att jämföras med konventionell avbildning.

Studiebedömningar

89Zr-bevacizumab PET-avbildning

Radiomärkning av bevacizumab Konjugering och radiomärkning av den monoklonala antikroppen utförs i huvudsak som har beskrivits av Verel et al (15), med endast mindre justeringar med avseende på rening. Kort sagt: FTP-N-sucDf-Fe (vänligen tillhandahållen av VU University Medical Center, Amsterdam, Nederländerna) konjugerades till mAb i ett molförhållande på 10:1. Fe(III) avlägsnas därefter med ett överskott av EDTA (Calbiochem, San Diego, Kalifornien, USA) under 30 minuter vid 35°C och antikroppen renas genom ultrafiltrering (Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen , Tyskland). Denna renade antikropp förvaras antingen vid -80°C eller används omedelbart för radiomärkning. Den konjugerade antikroppen tillsätts till 89Zr-oxalat (100-1000 MBq/mg mAb, vänligen tillhandahållen av VU University Medical Center, Amsterdam, Nederländerna), 0,9 % NaCl (Braun Melsungen AG, Oss, Nederländerna), 2M Na2CO3 ( OPG Farma, Utrecht, Nederländerna) och 0,5 M HEPES-buffert (Sigma-Aldrich, Zwijndrecht, Nederländerna). Efter 60 minuter renas den radiomärkta antikroppen genom ultrafiltrering Vivaspin-2 Centrifugal Concentrator, filter 30 kDa, Sartorius, Göttingen, Tyskland) och späds i 0,9% NaCl/gentisinsyra (5 mg/ml, Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Tyskland) . 89Zr-isotopen har en fysisk t ½ på 78 timmar. 89Zr-bevacizumab har radiokemisk renhet >95 % och utmärkt långtidsstabilitet i humant serum (> 1 vecka). Konjugering och radiomärkning utförs i radiofarmacianläggningar vid avdelningen för nuklearmedicin och molekylär bildbehandling under GMP-förhållanden, under ansvar av en sjukhusapotekare. Mer detaljerad information om 89Zr-bevacizumab finns i dokumentationen för prövningsläkemedel (IMPD; bilaga C).

PET-avbildning Patienterna kommer att injiceras intravenöst med 37 MBq 89Zr-bevacizumab (proteindos 5 mg) vid dag 0. Därefter kommer bilder att tas 4 dagar efter injektionen av 89Zr-bevacizumab (se avsnitt 16 för tidtabell). För avbildning kommer en Siemens PET/CT-kamera att användas. Inspelning kommer att utföras i 3D-läge från nedre bröstkorgen till halsen, i cirka 2 sänglägen. Institutionen för nuklearmedicin och molekylär avbildning är certifierad enligt ISO-NEN-9001-standarden. Standardprocedurer för dynamisk skanning kommer att användas för alla PET-skanningar. Den faktiska driften av PET-kameran och skanning kommer att utföras av en nuklearmedicinsk teknolog. Slutlig bildanalys kommer att utföras av en nuklearmedicinsk specialist. 89Zr-bevacizumabs distribution kommer att bedömas visuellt och kvantitativt.

Majoriteten av patienterna kommer också att genomgå sentinel node-detektion för stadieindelning av axillen under kirurgisk behandling av primärtumören. För sentinel node-proceduren används 99mTechnetium-märkt nanokolloid. Den förväntade tiden mellan administrering av 89Zr-bevacizumab och 99mTc-nanokolloid kommer att vara cirka 2 veckor. Då kommer 7 episoder av halveringstiden av radiomärket 89Zr att ha passerat och dess signal kommer att vara försumbar. Därför förväntas ingen störning av radiomärkningssignalerna.

Stråldos/säkerhet Användning av positronemitterande isotoper innebär exponering för joniserande strålning. På grund av de potentiella riskerna med strålning specificeras riktlinjer för exponering av friska frivilliga i "Besluit Stralingsbescherming (BS 2000), artikel 64 - en Nota van Toelichting (Staatsblad 2001, 397)", som hänvisar till Internationella kommissionens riktlinjer om strålskydd (ICRP). Eftersom kinetiken för antikroppen bevacizumab är nästan jämförbar med den för trastuzumab, förväntas stråldosen av 89Zr-märkt bevacizumab vara i samma intervall som den för 89Zr-trastuzumab.

För att uppskatta stråldosen till en "standardhona" under 89Zr-trastuzumab-skanning användes tillgängliga kinetiska data från tidigare 111In-trastuzumab plan avbildning. Detta är möjligt eftersom halvtiden för 111In är i samma storleksordning som den för 89Zr och därför gör det möjligt för oss att spåra spårämneskinetik över en tidsperiod som också är relevant för 89Zr-dosimetri. Med användning av skanningsserier bestående av 4 konsekutiva plana skanningar under en period av 168 timmar beräknades uppehållstider för huvudkällans organ och hela kroppen, med justering för skillnaden i nuklidhalveringstider. Dessa uppehållstider matades in i OLINDA-programmet, som beräknar den effektiva stråldosen med hjälp av MIRD-schemat. Den slutliga uppskattningen hittades från ett genomsnitt av resultaten från 5 olika patienter, vilket gav 18 mSv för en injicerad dos på 37 MBq. I det nuvarande protokollet skulle detta resultera i en stråldos (inklusive dämpningskorrigeringen för lågdos CT) på 19,5 mSv för kvinnor (och 16,5 mSv för män). Enligt ICRP 62 faller denna stråldos i kategori III (måttlig risk).

Tumörfärgning Utöver standardutvärderingen av det postoperativa tumörprovet kommer specifik färgning för VEGF-relaterade proteiner att utföras inklusive VEGF, CD34-färgning för medelkärldensitet (MVD), SMA för vaskulär mognad, HIF-1alfa för hypoxi, VEGF-receptorer , Ki 67 för spridning eller annan relevant färgning enligt de mest aktuella vetenskapliga insikterna.

Klinisk utvärdering, laboratorietester, uppföljning

Innan start

• Fysisk undersökning
• WHO prestationspoäng (se bilaga B)
• Konventionell avbildning av bröstet (mammografi, ultraljud eller MRT)
• Histologisk bekräftelse av maligna bröstskador
• Utvärdering av in- och uteslutningskriterier
• Undertecknat skriftligt informerat samtycke

Kriterier för utvärdering

PET-skanning PET-skanningar kommer att utvärderas av en nuklearmedicinsk läkare som är blind för klinisk information och lokalisering av tumören. PET-data kommer att korreleras med konventionella bilddata. Den slutliga postoperativa patologiska utvärderingen kommer att relateras till PET-data.

Tumörfärgning Utvärdering av VEGF-relaterad tumörfärgning kommer att utföras i samarbete med en patolog, blindad för klinisk information.

Statistiska överväganden

I denna genomförbarhetsstudie kommer vi att postulera höga krav för att bevisa känsligheten hos 89Zr-bevacizumab-PET-skanning för att upptäcka bröstcancerlesioner för att motivera vårt slutliga framtida mål att uppnå en god diskriminering mellan benigna kontra premaligna/maligna lesioner med VEGF-avbildning . Krav på mycket hög känslighet för att upptäcka tumören med 89Zr-bevacizumab-PET-skanning kräver en känslighet som inte är sämre än 99%.

Vi kommer att använda en stoppregel med ett typ 1-fel på 5 % (ensidig alfa på 5 %) och en beta på 10 % (~en potens av 90 %), och externa referensvärden för falskt negativa värden på 0,01 och som alternativ 0,10. En utförlig beskrivning av stoppregeln med två gränser finns i bilaga C.

I föreliggande studie är kraven p0=0,01, p1=0,10, alfa(regel)=0,05, beta(regel)=0,10 och alfa(nyttigt)=0,05. Efter exakt beräkning resulterar detta i alfa(n)=0,1364, beta(N)=0,055 och alfa(fött,n)=0,6431, med 47 som maximalt antal patienter. Med en sann felfrekvens på 0,01 är sannolikheten att passera den övre gränsen 0,049; med en sann felfrekvens på 0,10 är denna sannolikhet 0,903. Den övre gränsen, som representerar det maximala antalet acceptabla misslyckanden, är 1 inom de första 35 patienterna och 2 upp till det totala antalet 47 patienter. Övervakning med stoppregeln kan avbrytas (på grund av meningslösa tester) när inga fel observeras inom de första 31 patienterna.

Utredarens auktorisationsförfarande

Den specialist som ska behandla patienten eller hans/hennes forskningssköterska kan anmäla en patient för registrering.

Patientregistrering

För att ange patienter i denna studie, under arbetstid, bör dataansvarig kontaktas på:

University Medical Center Groningen Institutionen för medicinsk onkologi Telefon: 050-3612053 eller sida nr 77045 Behörighet kommer att kontrolleras vid tidpunkten för registrering.

För att fastställa behörighet bör följande information lämnas:

• Initialer
• Födelsedatum
• WHO prestationsresultat
• Undertecknat skriftligt informerat samtycke
• Datum för avsedd operation (om känt)

Formulär och rutiner för insamling av data

Uppgifterna kommer att samlas in på pappersformulär (CRF). CRF:er kommer att samlas in och data kommer att läggas in anonymt i en Access-databas.

Ämnesidentifiering Patientdata lagras under en kod utan namn, vilket säkerställer anonymitet.

Informerat samtycke Alla patienter kommer att informeras om syftet med studien, möjliga biverkningar, procedurer och möjliga faror som han/hon kommer att utsättas för, och mekanismen för behandlingstilldelning. De kommer att informeras om den strikta sekretessen för deras patientdata, men att deras medicinska journaler kan granskas för försöksändamål av auktoriserade personer andra än deras behandlande läkare. Ett exempel på ett patientinformerat samtycke ges som en bilaga till detta protokoll.

UMCG:s etiska kommitté kommer att validera lokala informerade samtyckesdokument innan studien påbörjas.

Det kommer att betonas att deltagandet är frivilligt och att patienten får vägra vidare deltagande i protokollet när han/hon vill. Detta kommer inte att påverka patientens efterföljande vård. Dokumenterat informerat samtycke måste inhämtas för alla patienter som ingår i studien innan de registreras eller randomiseras i studien. Detta måste göras i enlighet med nationella och lokala myndighetskrav.

Proceduren för informerat samtycke måste överensstämma med ICH:s riktlinjer för god klinisk praxis. Detta innebär att "det skriftliga informerade samtyckesformuläret ska vara undertecknat och personligen daterat av patienten eller av patientens juridiskt godtagbara ombud".