Nicotinamide versus chlorhydrate de sevelamer sur le contrôle de la phosphatémie chez les patients hémodialysés chroniques (NICOREN)

Il s'agit d'une étude multicentrique randomisée ouverte avec 2 bras de traitement (nicotinamide / Sevelamer).

Les laboratoires qui doseront les paramètres biochimiques et la PTH ignorent quel traitement est reçu par les patients.

L'équipe qui mesurera la densité osseuse et le radiologue ou rhumatologue qui appréciera la calcification centrale et la déformation des vertèbres, ignorent quel traitement est reçu par les patients.

Par conséquent, il s'agit d'un point final de résultat prospectif randomisé en aveugle.

Période de pré-recrutement (3 à 6 mois) avec médication de base

• Réplétion en vitamine D (p 25 OHD entre 30 et 50 ng/ml) (si nécessaire par supplémentation Dedrogyl hebdomadaire par l'infirmière de dialyse)
• Bain de dialyse à 1,50 mmol/l de calcium (1,75 mmol/l si hémodiafiltration), 32 mmol de bicarbonate et 0,5 mmol/l de magnésium - Aide à apporter un apport protéique alimentaire à 1,2 g/kg/j et évaluation des apports de Ca et PO4
• Utilisation du CaCO3 pris avec les repas riches en phosphore (matin, midi et soir) sans
• En cas d'hyperkaliémie, Calcium Sorbisterit® sera de préférence utilisé à la place de KAYEXALATE®. Ce processus expose l'aggravation de l'effet de l'hyperphosphatémie augmentant la malabsorption du calcium et donc le bilan calcique négatif dans l'insuffisance rénale.
• Traitement par statine, fibrate ou ézétimibe si nécessaire, mais à dose stable

Ce traitement sera suivi sur les paramètres suivants :

• Biochimique hebdomadaire Prédialytique (en milieu de semaine) : créatinine, urée, PO4, Ca, protéines, Na, K, bicarbonate, glucose, acide urique
• Bilan mensuel supplémentaire : PTH intacte, Mg, albumine, CRP
• Mise à jour tous les 4 mois : profil lipidique (à jeun ou non, mais toujours en même temps, 25 OH D, formule sanguine complète (CBC), AST-ALT, phosphatase alcaline totale, gamma-GT, PKC, hémoglobine glyquée (HbA1C))

Recrutement (180 patients) :

• Obtention du consentement éclairé
• Effectuer une densité osseuse par DXA tiers du rayon (os cortical), rayon ultradistal (os trabéculaire), os du col fémoral (mixte), radiographie de profil du corps entier et du rachis lombaire.
• Radiographie lombaire et dorsale (de face et de profil) pour la recherche et la mesure vertébrale des calcifications aortiques par le score de Framingham) + radiographie du bassin (frontale) et radiographie des 2 mains (frontale) recherchant les calcifications vasculaires, les stries de Looser et la résorption sous-périostée.
• Congélation à -80°C (4 tubes de 1 ml de sérum) pour analyse centralisée : PTH, 25 OHD, CTX, PAO. Tous les échantillons seront envoyés pour analyse au laboratoire du CHU de Biochimie d'Amiens à la fin de l'étude.

Pour cela, 10 ml de sang seront prélevés avec un tube sec puis centrifugés 15 minutes, 4000-5000 rpm à température ambiante dans les 30 minutes suivant le prélèvement. Ensuite, aliquotez 1 ml dans 4 tubes en polypropylène en prenant soin de ne pas prélever de fibrine.

• Congélation à -80°C dans un tube de 2,5 ml de plasma pour doser ultérieurement les métabolites du nicotinamide. Ces prélèvements ne seront réalisés que si les patients acceptent et marquent la deuxième partie du consentement. Les tubes sont ensuite stockés au centre de ressources biologiques du CHU d'Amiens pour des recherches ultérieures et pour une durée indéterminée.

Les métabolites du nicotinamide mesurés dans cette étude annexeront le Met2PY (N-méthyl-2-pyridone-5-carboxamide), le Met4PY (N-méthyl-4-pyridone-3-carboxamide) et le NAD (nicotinamide adénine dinucléotide).

6 ml de sang total EDTA seront prélevés, puis centrifugés 15 minutes, 4000-5000 rpm à température ambiante dans les 30 minutes suivant le prélèvement. Ensuite, aliquote de 2,5 ml dans 1 tube en polypropylène.

• Ensuite, un échantillon de sang hépariné de 2,5 ml sera congelé à -80 °C pour le dosage du nicotinamide. Tous les échantillons seront envoyés pour analyse au CERBA à la fin de l'étude.

La randomisation se fera par la technique de minimisation avec des facteurs de stratification : centre, durée de dialyse et prise de traitement hypolipémiant. La randomisation sera effectuée à distance via un site Web.

Suivi d'un an :

• Période de titration nicotinamide ou sevelamer pour contrôler le phosphore sérique en 4 semaines, avec des doses stables de CaCO3
• Augmentation de nicotinamide 500 mg jusqu'à 4 comprimés : 0-1-0, 0-1-1, 1-1-1, 1-2-1
• Augmentation du sevelamer 800 mg jusqu'à 12 comprimés : 0-2-2 ; 2-4-4 ; 4-4-4 ; 2-5-5
• Période d'entretien de 5 mois avec évaluation des doses d'entretien de Renagel (sevelamer) ou de Nicobion (nicotinamide) ou au cours des 3 derniers mois.
• Après ces 6 mois :
• Congélation -80°C, 4 tubes de 1 ml de sérum centralisé examens PTH, 25 OHD, CTX, PAO (comme mentionné ci-dessus).
• Congélation à -80°C dans un tube de 2,5 ml de plasma pour doser ultérieurement les métabolites du nicotinamide (comme mentionné ci-dessus).
• Congélation à -80°C avec un échantillon de sang hépariné de 2,5 ml pour le dosage du nicotinamide (comme mentionné ci-dessus).
• Deuxième randomisation via un site internet, patients avec PTH intacte > 300 pg/ml après 6 mois de Nicobion® et Renagel®. La randomisation 75-150 pg/ml ou 150-300 mg/ml sera faite par la technique de minimisation avec facteurs de stratification : le centre et le type d'Hypophosphatémie PTH seront réduits en introduisant le cinacalcet® par paliers de 30 mg toutes les 3 semaines à 180 mg/jour (administré avec les repas 24 heures avant la prochaine dialyse). L'augmentation de Cinacalcet ® sera arrêtée lorsque la PTH sera

Une fois la calcémie corrigée

• Au cours des 6 premiers mois d'administration du sevelamer, des rapports hebdomadaires, mensuels et trimestriels seront effectués. En ce qui concerne la PTH, un dosage sera effectué, toutes les 3 semaines pendant la titration du cinacalcet.
• Une radiographie lombaire et dorsale (de face et de profil), une radiographie du bassin (face) et une radiographie des 2 mains (face) seront réalisées en fin de période de suivi.
• Une densitométrie osseuse sera réalisée à la fin de l'étude (même caméra - même site).
• Formulaire de rapport de cas : tolérance, événements indésirables graves, observance, événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, OAP, accident vasculaire cérébral, artérite, intervention vasculaire), décès et fractures au cours de l'étude de suivi.
• Congélation à -80°C de 4 tubes de 1 ml de sérum centralisé examens PTH, 25 OHD, CTX, PAO à la fin de l'étude (comme mentionné ci-dessus).
• Congélation à -80°C dans un tube de 2,5 ml de plasma pour doser ultérieurement les métabolites du nicotinamide à la fin de l'étude (comme mentionné ci-dessus).
• Congélation à -80°C avec un échantillon de sang hépariné de 2,5 ml pour dosage du nicotinamide en fin d'étude (comme mentionné ci-dessus).

Méthodologie analytique