Nicotinamida versus clorhidrato de sevelámero en el control de la fosfatemia en pacientes hemodializados crónicos (NICOREN)

Este es un estudio abierto aleatorizado multicéntrico con 2 brazos de tratamiento (nicotinamida/Sevelamer).

Los laboratorios que dosifican parámetros bioquímicos y PTH, ignoran qué tratamiento reciben los pacientes.

El equipo que medirá la densidad ósea y el radiólogo o reumatólogo que apreciará calcificación central y deformidad de las vértebras, ignoran qué tratamiento reciben los pacientes.

Por lo tanto, es un punto final de resultado ciego prospectivo aleatorizado.

Período de pre-reclutamiento (3 a 6 meses) con medicación básica

• Reposición de vitamina D (p 25 OHD entre 30 y 50 ng/ml) (si lo requiere la suplementación semanal de Dedrogyl por parte de la enfermera de diálisis)
• Baño de diálisis a 1,50 mmol/l de calcio (1,75 mmol/l si hemodiafiltración), 32 mmol de bicarbonato y 0,5 mmol/l de magnesio - Apoyo para aportar un aporte proteico dietético con 1,2 g/kg/d y valoración de aportes de Ca y PO4
• Uso de CaCO3 tomado con comidas ricas en fósforo (mañana, tarde y noche) sin
• En caso de hiperpotasemia, se utilizará preferentemente Calcium Sorbisterit® en lugar de KAYEXALATE®. Este proceso expone el efecto de empeoramiento de la hiperfosfatemia aumentando la malabsorción de calcio y por lo tanto el balance negativo de calcio en la insuficiencia renal.
• Terapia con estatinas, fibrato o ezetimiba si es necesario, pero con dosis estable

Este tratamiento será monitoreado en los siguientes parámetros:

• Predialítico semanal bioquímico (entre semana): creatinina, urea, PO4, Ca, proteína, Na, K, bicarbonato, glucosa, ácido úrico
• Saldo mensual adicional: PTH intacta, Mg, albúmina, CRP
• Actualización cada 4 meses: perfil lipídico (en ayunas o no, pero siempre a la misma hora, 25 OH D, hemograma completo (CBC), AST-ALT, fosfatasa alcalina total, gamma-GT, PKC, hemoglobina glucosilada (HbA1C))

Reclutamiento (180 pacientes):

• Obtención del consentimiento informado
• Realizar una densitometría ósea por DXA tercio de radio (hueso cortical), radio ultradistal (hueso trabecular), hueso del cuello femoral (mixto), radiografía de perfil de cuerpo entero y columna lumbar.
• Radiografía lumbar y dorsal (frontal y de perfil) para investigación y medición vertebral de calcificación aórtica por el score de Framingham) + radiografía de pelvis (frontal) y radiografía a 2 manos (frontal) en busca de calcificación vascular, estrías de Looser y reabsorción subperióstica.
• Congelación a -80 °C (4 tubos de 1 ml de suero) para análisis centralizado: PTH, 25 OHD, CTX, PAO. Todas las muestras se enviarán para análisis de laboratorio del Hospital Universitario de Bioquímica de Amiens al final del estudio.

Para esto, se recolectarán 10 ml de sangre con un tubo seco y luego se centrifugarán 15 minutos, 4000-5000 rpm a temperatura ambiente dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección. Luego, alícuota de 1 ml en 4 tubos de polipropileno con cuidado de no tomar la fibrina.

• Congelación a -80°C en un tubo de 2,5 ml de plasma para posteriormente dosificar los metabolitos de la nicotinamida. Estas muestras solo se conseguirán si los pacientes aceptan y marcan la segunda parte del consentimiento. Luego, los tubos se almacenan en el centro de recursos biológicos, CHU Amiens, para futuras investigaciones y por un período indefinido.

Los metabolitos de nicotinamida medidos en este estudio incluirán Met2PY (N-metil-2-piridona-5-carboxamida), Met4PY (N-metil-4-piridona-3-carboxamida) y NAD (nicotinamida adenina dinucleótido).

Se recolectarán 6 ml de sangre completa con EDTA, luego se centrifugarán 15 minutos, 4000-5000 rpm a temperatura ambiente dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección. Luego, alícuota de 2,5 ml en 1 tubo de polipropileno.

• Luego, una muestra de sangre heparinizada de 2,5 ml se congelará a -80 °C para la determinación de nicotinamida. Todas las muestras se enviarán para su análisis en CERBA al final del estudio.

La aleatorización se realizará mediante la técnica de minimización con factores de estratificación: centro, tiempo de diálisis y tratamiento hipolipemiante. La aleatorización se realizará de forma remota a través de un sitio web.

Seguimiento de un año:

• Período de titulación de nicotinamida o sevelamer para controlar el fósforo sérico en 4 semanas, con dosis estables de CaCO3
• Aumento de nicotinamida 500 mg hasta 4 tabletas: 0-1-0, 0-1-1, 1-1-1, 1-2-1
• Aumento de sevelamer 800 mg hasta 12 comprimidos: 0-2-2 ; 2-4-4 ; 4-4-4 ; 2-5-5
• Período de mantenimiento de 5 meses con evaluación de las dosis de mantenimiento de Renagel (sevelamer) o Nicobion (nicotinamida) o durante los últimos 3 meses.
• Después de estos 6 meses:
• Congelación -80°C, 4 tubos de 1 ml de suero centralizado revisiones PTH, 25 OHD, CTX, PAO (como se mencionó anteriormente).
• Congelación -80°C en un tubo de 2,5 ml de plasma para posteriormente ensayar los metabolitos de la nicotinamida (como se mencionó anteriormente).
• Congelación -80°C con una muestra de sangre heparinizada de 2,5 ml para determinación de nicotinamida (como se mencionó anteriormente).
• Segunda aleatorización vía web, pacientes con PTH intacta > 300 pg/ml tras 6 meses de Nicobion® y Renagel®. La aleatorización 75-150 pg/ml o 150-300 mg/ml se realizará mediante la técnica de minimización con factores de estratificación: el centro y el tipo de Hipofosfatemia se reducirá la PTH introduciendo cinacalcet ® en incrementos de 30 mg cada 3 semanas hasta 180 mg/día (administrado con las comidas 24 horas antes de la próxima diálisis). El aumento de Cinacalcet ® se detendrá cuando la PTH sea

Una vez corregida la calcemia

• Durante los primeros 6 meses de administración de sevelamer se realizarán informes semanales, mensuales y trimestrales. En cuanto a la PTH, se realizará un ensayo cada 3 semanas durante la titulación de cinacalcet.
• Se realizará una radiografía lumbar y dorsal (frontal y de perfil), una radiografía de pelvis (cara) y una radiografía de 2 manos (frontal) al final del período de seguimiento.
• Se realizará una densitometría ósea al final del estudio (misma cámara - mismo sitio).
• Formulario de reporte de casos: tolerancia, eventos adversos graves, cumplimiento, eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, PAO, ictus, arteritis, intervención vascular), muertes y fracturas durante el estudio de seguimiento.
• Congelación -80 °C a 4 tubos de 1 ml de suero centralizado revisiones PTH, 25 OHD, CTX, PAO al final del estudio (como se mencionó anteriormente).
• Congelación -80°C en un tubo de 2,5 ml de plasma para posteriormente ensayar los metabolitos de la nicotinamida al finalizar el estudio (como se mencionó anteriormente).
• Congelación a -80 °C con una muestra de sangre heparinizada de 2,5 ml para determinación de nicotinamida al final del estudio (como se mencionó anteriormente).

Metodología Analítica