Nicotinamida versus Cloridrato de Sevelamer no Controle da Fosfatemia em Pacientes Hemodialisados ​​Crônicos (NICOREN)

Este é um estudo aberto randomizado multicêntrico com 2 braços de tratamento (nicotinamida / Sevelamer).

Os laboratórios que vão dosar parâmetros bioquímicos e PTH, ignoram qual tratamento é recebido pelos pacientes.

A equipe que vai medir a densidade óssea e o radiologista ou reumatologista que vai avaliar a calcificação central e a deformidade das vértebras, ignoram qual tratamento é recebido pelos pacientes.

Portanto, é um desfecho prospectivo randomizado cego.

Período de pré-recrutamento (3 a 6 meses) com medicação básica

• Repleção de vitamina D (p 25 OHD entre 30 e 50 ng / ml) (se necessário por suplementação Dedrogyl semanalmente pela enfermeira de diálise)
• Banho de diálise para 1,50 mmol/l de cálcio (1,75 mmol/l se hemodiafiltração), 32 mmol de bicarbonato e 0,5 mmol/l de magnésio - Suporte para fornecer uma ingestão dietética de proteínas com 1,2 g/kg/d e avaliação das contribuições de Ca e PO4
• Uso de CaCO3 ingerido com refeições ricas em fósforo (manhã, meio-dia e noite) sem
• Em caso de hipercalemia, será utilizado preferencialmente Calcium Sorbisterit® ao invés de KAYEXALATE®. Este processo expõe o efeito agravante da hiperfosfatemia, aumentando a má absorção de cálcio e, portanto, o balanço negativo de cálcio na insuficiência renal.
• Terapia com estatina, fibrato ou ezetimiba se necessário, mas com dose estável

Este tratamento será monitorado nos seguintes parâmetros:

• Bioquímico semanal Pré-dialítico (no meio da semana): creatinina, uréia, PO4, Ca, proteína, Na, K, bicarbonato, glicose, ácido úrico
• Saldo mensal adicional: PTH intacto, Mg, albumina, PCR
• A cada 4 meses atualização: perfil lipídico (jejum ou não, mas sempre no mesmo horário, 25 OH D, hemograma completo (hemograma), AST-ALT, fosfatase alcalina total, gama-GT, PKC, hemoglobina glicada (HbA1C) )

Recrutamento (180 pacientes):

• Obtenção de consentimento informado
• Realize uma densidade óssea por DXA terço do rádio (osso cortical), rádio ultradistal (osso trabecular), osso do colo do fêmur (misto), radiografia de corpo inteiro e perfil da coluna lombar.
• Radiografia lombar e dorsal (frontal e perfil) para pesquisa e mensuração vertebral da calcificação aórtica pelo escore de Framingham) + radiografia de pelve (frontal) e radiografia de 2 mãos (frontal) pesquisando calcificação vascular, estrias de Looser e reabsorção subperiosteal.
• Congelamento a -80 ° C (4 tubos de 1 ml de soro) para análise centralizada: PTH, 25 OHD, CTX, PAO. Todas as amostras serão enviadas para análise laboratorial do Hospital Universitário de Bioquímica de Amiens ao final do estudo.

Para isso, serão coletados 10 ml de sangue com tubo seco e centrifugados 15 minutos, 4000-5000 rpm em temperatura ambiente em até 30 minutos após a coleta. Em seguida, aliquotar 1ml em 4 tubos de polipropileno tomando cuidado para não levar a fibrina.

• Congelamento a -80°C em tubo de 2,5 ml de plasma para posterior dosagem dos metabólitos da nicotinamida. Essas amostras só serão obtidas se os pacientes aceitarem e assinalarem a segunda parte do consentimento. Os tubos são então armazenados no centro de recursos biológicos, CHU Amiens, para pesquisas futuras e por tempo indeterminado.

Os metabólitos de nicotinamida medidos neste estudo irão anexar o Met2PY (N-metil-2-piridona-5-carboxamida), o Met4PY (N-metil-4-piridona-3-carboxamida) e o NAD (nicotinamida adenina dinucleotídeo).

Serão coletados 6 ml de sangue total com EDTA e, em seguida, centrifugados por 15 minutos, 4.000-5.000 rpm em temperatura ambiente em até 30 minutos após a coleta. Em seguida, alíquota de 2,5 ml em 1 tubo de polipropileno.

• Em seguida, uma amostra de sangue heparinizado de 2,5 ml será congelada a -80 °C para determinação de nicotinamida. Todas as amostras serão enviadas para análise no CERBA ao final do estudo.

A randomização será feita pela técnica de minimização com fatores de estratificação: centro, duração da diálise e uso de terapia hipolipemiante. A randomização será realizada remotamente através de um site.

Acompanhamento de um ano:

• Período de titulação de nicotinamida ou sevelamer para controlar o fósforo sérico em 4 semanas, com doses estáveis ​​de CaCO3
• Aumento de nicotinamida 500 mg até 4 comprimidos: 0-1-0, 0-1-1, 1-1-1, 1-2-1
• Aumento de sevelamer 800 mg até 12 comprimidos: 0-2-2 ; 2-4-4; 4-4-4; 2-5-5
• Período de manutenção de 5 meses com avaliação das doses de manutenção de Renagel (sevelamer) ou Nicobion (nicotinamida) ou durante os últimos 3 meses.
• Após estes 6 meses:
• Congelamento -80 ° C, 4 tubos de 1 ml de soro centralizado analisa PTH, 25 OHD, CTX, PAO (como mencionado acima).
• Congelar -80 ° C em um tubo de 2,5 ml de plasma para dosar posteriormente os metabólitos da nicotinamida (como mencionado acima).
• Congelamento a -80°C com amostra de sangue heparinizado de 2,5 ml para determinação de nicotinamida (conforme mencionado acima).
• Segunda randomização via site, pacientes com PTH íntegro > 300 pg/ml após 6 meses de Nicobion ® e Renagel ®. A randomização 75-150 pg/ml ou 150-300 mg/ml será feita pela técnica de minimização com fatores de estratificação: o centro e o tipo de Hipofosfatemia PTH serão reduzidos pela introdução de cinacalcet ® em incrementos de 30 mg a cada 3 semanas para 180 mg / dia (administrado com as refeições 24 horas antes da próxima diálise). O aumento de Cinacalcet ® será interrompido quando o PTH estiver

Uma vez corrigida a calcemia

• Durante os primeiros 6 meses de administração de sevelamer, serão feitos relatórios semanais, mensais e trimestrais. Em relação à dosagem de PTH será realizada, a cada 3 semanas, durante a titulação do cinacalcet.
• Uma radiografia lombar e dorsal (frontal e perfil), uma radiografia de pelve (face) e duas radiografias de mãos (frontal) serão realizadas no final do período de acompanhamento.
• A densitometria óssea será realizada ao final do estudo (mesma câmera - mesmo local).
• Formulário de relato de caso: tolerância, eventos adversos graves, adesão, eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio, PAO, acidente vascular cerebral, arterite, intervenção vascular), óbitos e fraturas durante o estudo de acompanhamento.
• Congelar -80 ° C para 4 tubos de 1 ml de soro centralizado revisa PTH, 25 OHD, CTX, PAO no final do estudo (como mencionado acima).
• Congelamento a -80°C em tubo de 2,5 ml de plasma para posterior dosagem dos metabólitos da nicotinamida ao final do estudo (conforme mencionado acima).
• Congelamento a -80°C com amostra de sangue heparinizado de 2,5 ml para determinação de nicotinamida ao final do estudo (conforme mencionado acima).

Metodologia Analítica