Choriorétinopathie séreuse centrale traitée par thérapie photodynamique modifiée

Objectif:

évaluer l'efficacité ainsi que l'influence néfaste de la modification à mi-dose et à mi-fluence de la PDT à la vertéporfine pour le traitement de la choriorétinopathie séreuse centrale (CSCR) prolongée non résolue.

Conception de l'étude et recrutement des patients :

Cette étude était une série de cas interventionnels prospectifs, randomisés, consécutifs, ouverts et comparatifs. Des patients atteints de SCC aigu ou chronique symptomatique depuis 3 semaines ou plus ont été recrutés. Les patients se voyaient proposer un traitement s'ils présentaient une aggravation des symptômes ou aucune amélioration subjective depuis le début du CSC. Les critères d'inclusion comprenaient 1) les patients ayant une meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) de 20/400 ou mieux ; 2) présence de liquide sous-rétinien (SRF) et/ou décollement épithélial pigmentaire séreux (PED) impliquant la fovéa sur la tomographie par cohérence optique (OCT) ; 3) présence d'une fuite angiographique active dans l'angiographie à la fluorescéine (AF) causée par le SCC mais pas par la CNV ou d'autres maladies ; et 4) système vasculaire choroïdien dilaté anormal et autres caractéristiques de l'ICGA compatibles avec le diagnostic de CSC. Les patients qui avaient déjà reçu une PDT ou une photocoagulation laser thermique focale pour le traitement du SCC ou qui présentaient des signes de CNV, de vasculopathie choroïdienne polypoïde ou d'autre maculopathie à l'examen clinique, FA ou ICGA ont été exclus. Un consentement éclairé a été obtenu chez tous les sujets. 12 patients de chaque groupe devaient être recrutés dans chaque groupe.

Thérapie photodynamique modifiée avec demi-dosage :

Le protocole PDT à demi-dosage pour le SCC a été réalisé en utilisant la moitié de la dose normale de vertéporfine (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suisse), c'est-à-dire une perfusion de 3 mg/m2 de vertéporfine avec une justification selon laquelle l'utilisation d'une dose plus faible a moins d'effets nocifs collatéraux sur la rétine et choroïde. La vertéporfine a été perfusée pendant 10 minutes, suivie de l'administration d'un laser à 692 nm à 15 minutes du début de la perfusion pour cibler la zone de dilatation choroïdienne et d'hyperperméabilité. Une application laser plus précoce permettait moins d'accumulation de médicament au niveau de la couche RPE et moins de médicament moins de toxicité au niveau du RPE. Une énergie lumineuse totale de 50 J/cm2 sur 83 secondes a été délivrée à la zone d'hyperperfusion choroïdienne comme observé dans ICGA au lieu des sites de fuite angiographiques montrés dans FA. Seule la zone d'anomalie vasculaire choroïdienne censée provoquer le décollement séreux impliquant la macula a été considérée comme traitée. Pour éviter un traitement excessif du système vasculaire choroïdien provoquant une ischémie choroïdienne, la taille du spot laser a été fixée à un maximum de 4 500 µm. Cette restriction de la taille du spot laser est adéquate, d'après notre rapport précédent, pour inverser le décollement maculaire séreux en réduisant la fuite extravasculaire choroïdienne et la pression hydrostatique sous-RPE au niveau de la zone maculaire. Chez les patients atteints de CSC bilatéral, un seul œil a été recruté pour l'étude, et l'œil avec une épaisseur rétinienne centrale plus épaisse à l'OCT a été choisi. Après le traitement, les patients ont reçu des lunettes de protection et ont reçu pour instruction d'éviter la lumière forte pendant 3 jours.

Thérapie photodynamique modifiée avec demi-fluence :

Le protocole PDT à demi-fluence pour le SCC a été réalisé en utilisant la moitié de la durée normale du temps laser à la vertéporfine (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suisse). Tous les patients ont reçu une perfusion en bolus de 6 mg/m2 de surface corporelle pendant 1 minute. Les patients ont été assignés à des protocoles de traitement, en utilisant une fluence de 25 J/cm2. Dans le groupe 25-J/cm2, les patients ont reçu une irradiance de 600 mW. Selon l'éclairement, le temps de photosensibilisation était de 42 secondes. Une énergie lumineuse totale de 25 J/cm2 sur 42 secondes a été délivrée à la zone d'hyperperfusion choroïdienne comme observé dans ICGA au lieu des sites de fuite angiographiques montrés dans FA. Seule la zone d'anomalie vasculaire choroïdienne censée provoquer le décollement séreux impliquant la macula a été considérée comme traitée. Pour éviter un traitement excessif du système vasculaire choroïdien provoquant une ischémie choroïdienne, la taille du spot laser a été fixée à un maximum de 4 500 µm. Cette restriction de la taille du spot laser est adéquate, d'après notre rapport précédent, pour inverser le décollement maculaire séreux en réduisant la fuite extravasculaire choroïdienne et la pression hydrostatique sous-RPE au niveau de la zone maculaire. Chez les patients atteints de CSC bilatéral, un seul œil a été recruté pour l'étude, et l'œil avec une épaisseur rétinienne centrale plus épaisse à l'OCT a été choisi. Après le traitement, les patients ont reçu des lunettes de protection et ont reçu pour instruction d'éviter la lumière forte pendant 3 jours.

Documentation:

Les patients ont été vus pour des visites de suivi régulières dans la semaine avant et le jour 1, la semaine 1, la semaine 4 et le mois 3 après le traitement. Une évaluation standardisée a été effectuée à chaque visite, y compris la meilleure acuité visuelle corrigée selon les directives de l'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), l'angiographie confocale à balayage laser à la fluorescéine (FA), l'ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Allemagne), la photographie du fond d'œil, et un examen complet de la vue. Les patients sélectionnés ont été imagés par tomographie par cohérence optique (OCT).

Les principaux critères de jugement étaient les modifications de la perfusion choroïdienne, comme documenté par l'ICGA précoce et tardive. Une augmentation induite par la PDT de la zone de fuite collatérale vue par l'AF tardive 1 jour après la PDT a été définie comme un résultat secondaire, tout comme la fermeture primaire de la NVC documentée par l'AF précoce. La meilleure acuité visuelle corrigée a été documentée pour l'évaluation de la sécurité. Les données ont été analysées statistiquement à l'aide des tests de somme des rangs signés de Wilcoxon et des rangs de Wilcoxon. La signification statistique a été définie comme P <0,05.

Procédures d'évaluation :

L'Image J, (logiciel ; NIH, USA), un logiciel d'imagerie développé pour l'analyse et la visualisation d'images obtenues avec une photographie en niveaux de gris, a été utilisé pour l'évaluation planimétrique de la zone d'hypofluorescence détectée par ICGA et de la zone de fuite induite par PDT vue sur FA . L'hypoperfusion et la non-perfusion choriocapillaire ont été graduées selon une échelle. Les angiographies ont été évaluées par deux lecteurs masqués, et les résultats planimétriques et de classement des deux lecteurs ont été moyennés.

Examens de suivi :

Les patients ont été évalués au départ et suivis aux jours 1, 7, 30, 90 et 180 après la PDT. Lors des visites initiales et post-PDT, la MAVC a été mesurée par des optométristes certifiés avec le logarithme ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) de la carte de l'angle de résolution minimum (logMAR) à 4 m ou la carte de Snellen à 6 m étant convertie en équivalent logMAR pour analyse. Les enregistrements OCT ont été effectués à l'aide d'une machine OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Des balayages verticaux et horizontaux de 6,0 mm centrés sur la fovéa ont été obtenus pour la mesure de l'épaisseur de la fovéa centrale. L'épaisseur de la fovéa centrale OCT a été mesurée manuellement en utilisant le mode d'épaisseur rétinienne et est définie comme la distance entre la surface interne de l'EPR et la surface interne de la rétine neurosensorielle au niveau de la fovéa. FA et ICGA ont été réalisées chez tous les patients au départ, mois 1 et 3 après PDT. Des FA et ICGA supplémentaires ont été réalisées chez des patients présentant une persistance ou une récidive de CSC au cours de la période de suivi. Le SCC a été classé selon les résultats de l'AF en deux groupes : 1) SCC chronique avec décollement séreux de la rétine et fuite focale (groupe 1) ; ou 2) CSC chronique avec fuite diffuse qui présentait un défaut de transmission de l'EPR en phase précoce et une fuite angiographique diffuse en phase intermédiaire à tardive (Groupe 2). Les caractéristiques du SCC dans l'ICGA ont été délimitées selon les descriptions originales.

L'analyse des données:

Les principales mesures de résultats de l'étude comprenaient les changements en série de logMAR BCVA et de l'épaisseur de la fovéa centrale OCT. D'autres mesures de résultats comprenaient les complications et les modifications de l'AF et de l'ICGA au cours de la période de suivi. Des comparaisons en série de la moyenne logMAR BCVA et de l'épaisseur de la fovéa centrale OCT ont été effectuées à l'aide du test non paramétrique des rangs signés de Wilcoxon et du test t bilatéral, respectivement. Les variables catégorielles ont été analysées à l'aide du test du chi carré et du test exact de Fisher. L'analyse statistique a été effectuée à l'aide de SPSS et une valeur P <= 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.