Centrální serózní chorioretinopatie léčená modifikovanou fotodynamickou terapií

Účel:

zhodnotit účinnost a také škodlivý vliv poloviční dávky a poloviční fluence modifikace verteporfinové PDT pro léčbu déletrvající nevyléčené centrální serózní chorioretinopatie (CSCR).

Návrh studie a nábor pacientů:

Tato studie byla prospektivní, randomizovaná, konsekutivní, otevřená, srovnávací intervenční série případů. Byli přijati pacienti se symptomatickým akutním nebo chronickým CSC trvajícím 3 týdny nebo déle. Pacientům byla nabídnuta léčba, pokud se u nich od začátku CSC zhoršily symptomy nebo nedošlo k žádnému subjektivnímu zlepšení. Kritéria pro zařazení zahrnovala 1) pacienty s nejlépe korigovanou zrakovou ostrostí (BCVA) 20/400 nebo lepší; 2) přítomnost subretinální tekutiny (SRF) a/nebo serózního odchlípení pigmentového epitelu (PED) zahrnující foveu na optické koherentní tomografii (OCT); 3) přítomnost aktivního angiografického úniku při fluoresceinové angiografii (FA) způsobeného CSC, ale ne CNV nebo jinými chorobami; a 4) abnormální dilatovaná choroidální vaskulatura a další rysy u ICGA v souladu s diagnózou CSC. Pacienti, kteří podstoupili předchozí PDT nebo fokální termální laserovou fotokoagulaci pro léčbu CSC nebo měli důkaz CNV, polypoidní choroidální vaskulopatii nebo jinou makulopatii při klinickém vyšetření, FA nebo ICGA, byli vyloučeni. Od všech subjektů byl získán informovaný souhlas. Do každé skupiny bylo plánováno nábor 12 pacientů v každé skupině.

Modifikovaná fotodynamická terapie s poloviční dávkou:

Protokol PDT s poloviční dávkou pro CSC byl proveden s použitím poloviny normální dávky verteporfinu (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Švýcarsko), tj. infuze verteporfinu 3 mg/m2 s odůvodněním, že použití nižších dávek má menší vedlejší škodlivé účinky na sítnici a cévnatka. Verteporfin byl podáván infuzí po dobu 10 minut, po které následovalo dodání laseru při 692 nm 15 minut od zahájení infuze k cílení oblasti dilatace cévnatky a hyperpermeability. Dřívější aplikace laseru umožnila menší akumulaci léčiva na vrstvě RPE a menší toxicitu léčiva na RPE. Celková světelná energie 50 J/cm2 během 83 sekund byla dodána do oblasti choroidální hyperperfuze, jak bylo pozorováno u ICGA, namísto míst angiografických úniků zobrazených na FA. Za léčenou byla považována pouze oblast choroidální vaskulární abnormality, která měla způsobit serózní oddělení makuly. Aby se předešlo nadměrné léčbě choroidální vaskulatury způsobující choroidální ischemii, byla velikost laserové skvrny nastavena na maximum 4500 um. Toto omezení velikosti laserové skvrny je adekvátní, z naší předchozí zprávy, ke zvrácení serózního makulárního odchlípení snížením choroidálního extravaskulárního prosakování a sub-RPE hydrostatického tlaku v makulární oblasti. U pacientů s bilaterálním CSC bylo do studie vybráno pouze jedno oko a bylo vybráno oko se silnější centrální sítnicí na OCT. Po ošetření dostali pacienti ochranné brýle a instruovali, aby se po dobu 3 dnů vyhýbali silnému světlu.

Modifikovaná fotodynamická terapie s poloviční plynulostí:

Protokol PDT poloviční fluence pro CSC byl proveden s použitím poloviny normální doby trvání verteporfinového laseru (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Švýcarsko). Všichni pacienti dostali bolusovou infuzi 6 mg/m2 tělesného povrchu po dobu 1 minuty. Pacienti byli zařazeni do léčebných protokolů s použitím fluence 25 J/cm2. Ve skupině 25-J/cm2 dostali pacienti ozáření 600 mW. V závislosti na ozáření byla doba fotosenzibilizace 42 sekund. Celková světelná energie 25 J/cm2 během 42 sekund byla dodána do oblasti choroidální hyperperfuze, jak bylo pozorováno u ICGA, namísto míst angiografických úniků zobrazených na FA. Za léčenou byla považována pouze oblast choroidální vaskulární abnormality, která měla způsobit serózní oddělení makuly. Aby se předešlo nadměrné léčbě choroidální vaskulatury způsobující choroidální ischemii, byla velikost laserové skvrny nastavena na maximum 4500 um. Toto omezení velikosti laserové skvrny je adekvátní, z naší předchozí zprávy, ke zvrácení serózního makulárního odchlípení snížením choroidálního extravaskulárního prosakování a sub-RPE hydrostatického tlaku v makulární oblasti. U pacientů s bilaterálním CSC bylo do studie vybráno pouze jedno oko a bylo vybráno oko se silnější centrální sítnicí na OCT. Po ošetření dostali pacienti ochranné brýle a instruovali, aby se po dobu 3 dnů vyhýbali silnému světlu.

Dokumentace:

Pacienti byli sledováni na pravidelné následné návštěvy během 1 týdne před a v den 1, týden 1, týden 4 a měsíc 3 po léčbě. Při každé návštěvě bylo provedeno standardizované hodnocení včetně nejlépe korigované zrakové ostrosti podle pokynů Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), konfokální skenovací laserové fluoresceinové angiografie (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Německo), fotografie očního pozadí, a kompletní oční vyšetření. Vybraní pacienti byli zobrazeni pomocí optické koherentní tomografie (OCT).

Hlavním výsledným měřítkem byly změny choroidální perfuze, jak dokumentuje časná a pozdní ICGA. PDT-indukovaný nárůst v oblasti kolaterálního prosakování pozorovaný pozdní FA 1 den po PDT byl definován jako sekundární výsledek, stejně jako primární uzávěr CNV dokumentovaný časnou FA. Pro hodnocení bezpečnosti byla zdokumentována nejlépe korigovaná zraková ostrost. Data byla statisticky analyzována pomocí Wilcoxonových testů se znaménkem a Wilcoxonových hodnotových součtů. Statistická významnost byla definována jako P <0,05.

Postupy pro hodnocení:

Image J, (software; NIH, USA), zobrazovací software vyvinutý pro analýzu a vizualizaci snímků získaných s fotografií ve stupních šedi, byl použit pro planimetrické hodnocení oblasti hypofluorescence detekované ICGA a oblasti PDT-indukovaného úniku pozorovaného na FA. . Choriokapilární hypoperfuze a neperfuze byly hodnoceny podle stupnice. Angiografie byly hodnoceny dvěma maskovanými čtenáři a výsledky planimetrické a klasifikace obou čtenářů byly zprůměrovány.

Následné zkoušky:

Pacienti byli hodnoceni na začátku a sledováni v den 1, 7, 30, 90 a 180 po PDT. Na výchozích a po PDT návštěvách byla BCVA měřena certifikovanými optometristy s logaritmem Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) grafu minimálního úhlu rozlišení (logMAR) na 4 m nebo Snellenovým diagramem na 6 m převedeným na ekvivalent logMAR pro analýzu. Záznamy OCT byly prováděny pomocí přístroje OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Pro měření tloušťky centrální fovey byly získány jak vertikální, tak horizontální skeny 6,0 mm se středem na foveu. Tloušťka centrální fovey OCT byla měřena ručně pomocí režimu tloušťky sítnice a je definována jako vzdálenost mezi vnitřním povrchem RPE a vnitřním povrchem neurosenzorické sítnice ve fovee. FA a ICGA byly provedeny u všech pacientů na začátku, 1. a 3. měsíc po PDT. Další FA a ICGA byly provedeny u pacientů s perzistencí nebo recidivou CSC během období sledování. CSC byl klasifikován podle nálezů FA do dvou skupin: 1) chronický CSC se serózním odchlípením sítnice a fokálním prosakováním (skupina 1); nebo 2) chronický CSC s difuzním únikem, který měl poruchu přenosu RPE v časné fázi a difuzní angiografický únik ve středních až pozdních fázích (skupina 2). Vlastnosti CSC v ICGA byly vymezeny podle původních popisů.

Analýza dat:

Hlavní výsledná měřítka studie zahrnovala sériové změny v logMAR BCVA a OCT centrální tloušťce fovey. Mezi další ukazatele výsledku patřily komplikace a změny FA a ICGA během období sledování. Sériová srovnání průměrné logMAR BCVA a OCT centrální tloušťky fovey byla provedena pomocí neparametrického Wilcoxon-signed rank testu a dvoustranného t-testu. Kategorické proměnné byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu. Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS a hodnota P <=0,05 byla považována za statisticky významnou.