Centralna surowicza chorioretinopatia leczona zmodyfikowaną terapią fotodynamiczną

Zamiar:

ocena skuteczności i szkodliwego wpływu modyfikacji PDT werteporfiną w połowie dawki iw połowie fluencji w leczeniu przedłużającej się nierozwiązanej centralnej chorioretinopatii surowiczej (CSCR).

Projekt badania i rekrutacja pacjentów:

To badanie było prospektywną, randomizowaną, konsekutywną, otwartą, porównawczą interwencyjną serią przypadków. Rekrutowano pacjentów z objawową ostrą lub przewlekłą CSC trwającą 3 tygodnie lub dłużej. Pacjentom zaproponowano leczenie, jeśli od początku CSC doszło do pogorszenia objawów lub braku subiektywnej poprawy. Kryteria włączenia obejmowały 1) pacjentów z najlepiej skorygowaną ostrością wzroku (BCVA) 20/400 lub lepszą; 2) obecność płynu podsiatkówkowego (SRF) i/lub surowiczego odwarstwienia nabłonka barwnikowego (PED) obejmującego dołek w optycznej koherentnej tomografii (OCT); 3) obecność aktywnego wycieku angiograficznego w angiografii fluoresceinowej (FA) spowodowanego CSC, ale nie CNV lub innymi chorobami; oraz 4) nieprawidłowe poszerzenie naczyń naczyniówki i inne cechy w ICGA zgodne z rozpoznaniem CSC. Pacjenci, którzy otrzymali wcześniej PDT lub ogniskową termiczną fotokoagulację laserową w leczeniu CSC lub mieli dowody na CNV, polipowatą waskulopatię naczyniówki lub inną makulopatię w badaniu klinicznym, FA lub ICGA. Świadomą zgodę uzyskano od wszystkich podmiotów. Planowano rekrutację 12 pacjentów w każdej grupie w każdej grupie.

Zmodyfikowana terapia fotodynamiczna z połową dawki:

Protokół Half Dosage PDT dla CSC przeprowadzono stosując połowę normalnej dawki werteporfiny (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Szwajcaria), tj. 3 mg/m2 wlewu werteporfiny z uzasadnieniem, że zastosowanie niższej dawki ma mniej ubocznych skutków niszczących siatkówkę i naczyniówki. Werteporfinę podawano we wlewie trwającym 10 minut, a następnie po 15 minutach od rozpoczęcia wlewu dostarczono laser o długości fali 692 nm w celu wycelowania w obszar rozszerzenia naczyniówki i zwiększonej przepuszczalności. Wcześniejsze zastosowanie lasera pozwoliło na mniejszą akumulację leku w warstwie RPE i mniejszą toksyczność leku w RPE. Całkowita energia światła 50 J/cm2 w ciągu 83 sekund została dostarczona do obszaru hiperperfuzji naczyniówki, jak zaobserwowano w ICGA, zamiast angiograficznych miejsc wycieku pokazanych w FA. Za leczony uznano tylko obszar nieprawidłowości naczyń naczyniówkowych, który miał spowodować odwarstwienie surowicze obejmujące plamkę. Aby uniknąć nadmiernego leczenia naczyń naczyniówki, powodującego niedokrwienie naczyniówki, wielkość plamki lasera została ustawiona na maksymalnie 4500 µm. To ograniczenie wielkości plamki laserowej jest wystarczające, z naszego poprzedniego raportu, do odwrócenia surowiczego odwarstwienia plamki żółtej poprzez zmniejszenie przecieku pozanaczyniowego naczyniówki i ciśnienia hydrostatycznego poniżej RPE w obszarze plamki żółtej. U pacjentów z obustronną CSC do badania wybrano tylko jedno oko i wybrano oko z grubszą centralną grubością siatkówki w OCT. Po leczeniu pacjentom założono okulary ochronne i poinstruowano, aby przez 3 dni unikali silnego światła.

Zmodyfikowana terapia fotodynamiczna z połowiczną fluencją:

Protokół Half-fluence PDT dla CSC przeprowadzono stosując połowę normalnego czasu działania lasera werteporfinowego (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Szwajcaria). Wszyscy pacjenci otrzymywali infuzję bolusową 6 mg/m2 powierzchni ciała w ciągu 1 minuty. Pacjentów przydzielono do protokołów leczenia, stosując fluencję 25 J/cm2. W grupie 25-J/cm2 pacjenci otrzymali napromieniowanie 600 mW. W zależności od natężenia promieniowania czas fotosensybilizacji wynosił 42 sekundy. Całkowita energia światła 25 J/cm2 w ciągu 42 sekund została dostarczona do obszaru hiperperfuzji naczyniówki obserwowanej w ICGA zamiast do angiograficznych miejsc wycieku pokazanych w FA. Za leczony uznano tylko obszar nieprawidłowości naczyń naczyniówkowych, który miał spowodować odwarstwienie surowicze obejmujące plamkę. Aby uniknąć nadmiernego leczenia naczyń naczyniówki, powodującego niedokrwienie naczyniówki, wielkość plamki lasera została ustawiona na maksymalnie 4500 µm. To ograniczenie wielkości plamki laserowej jest wystarczające, z naszego poprzedniego raportu, do odwrócenia surowiczego odwarstwienia plamki żółtej poprzez zmniejszenie przecieku pozanaczyniowego naczyniówki i ciśnienia hydrostatycznego poniżej RPE w obszarze plamki żółtej. U pacjentów z obustronną CSC do badania wybrano tylko jedno oko i wybrano oko z grubszą centralną grubością siatkówki w OCT. Po leczeniu pacjentom założono okulary ochronne i poinstruowano, aby przez 3 dni unikali silnego światła.

Dokumentacja:

Pacjentów zgłaszano na regularne wizyty kontrolne w ciągu 1 tygodnia przed iw 1. dniu, 1. tygodniu, 4. tygodniu i 3. miesiącu po leczeniu. Podczas każdej wizyty przeprowadzano standaryzowaną ocenę, w tym najlepszą skorygowaną ostrość wzroku zgodnie z wytycznymi Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), konfokalną skaningową angiografię laserową fluoresceinową (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Niemcy), fotografię dna oka, oraz pełne badanie wzroku. Wybranych pacjentów obrazowano za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Głównymi miarami wyniku były zmiany perfuzji naczyniówkowej, jak udokumentowano wczesną i późną ICGA. Wywołany przez PDT wzrost obszaru wycieku obocznego obserwowany przez późny FA 1 dzień po PDT został zdefiniowany jako wynik drugorzędny, podobnie jak pierwotne zamknięcie CNV udokumentowane przez wczesne FA. W celu oceny bezpieczeństwa udokumentowano najlepszą skorygowaną ostrość wzroku. Dane poddano analizie statystycznej za pomocą testów rangi podpisanej Wilcoxona i sumy rang Wilcoxona. Istotność statystyczną zdefiniowano jako P <0,05.

Procedury oceny:

The Image J, (oprogramowanie; NIH, USA), oprogramowanie do obrazowania opracowane do analizy i wizualizacji obrazów uzyskanych za pomocą fotografii w skali szarości, zostało użyte do planimetrycznej oceny obszaru hipofluorescencji wykrytego przez ICGA i obszaru wycieku wywołanego PDT widocznego na FA . Hipoperfuzję i brak perfuzji naczyń włosowatych oceniano zgodnie ze skalą. Angiografie były oceniane przez dwóch zamaskowanych czytelników, a wyniki planimetryczne i oceny obu czytelników były uśredniane.

Badania uzupełniające:

Pacjenci byli oceniani na początku badania i obserwowani w dniach 1, 7, 30, 90 i 180 po PDT. Podczas wizyt wyjściowych i wizyt po PDT BCVA była mierzona przez certyfikowanych optometrystów za pomocą logarytmu ETDRS (ang. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) z wykresu minimalnego kąta rozdzielczości (logMAR) z odległości 4 m lub wykresu Snellena z odległości 6 m, konwertowanego na odpowiednik logMAR Do analizy. Nagrania OCT przeprowadzono przy użyciu maszyny OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). W celu pomiaru grubości dołka środkowego uzyskano zarówno pionowe, jak i poziome skany 6,0 mm wyśrodkowane na dołku. Grubość dołka centralnego OCT mierzono ręcznie przy użyciu trybu grubości siatkówki i definiowano ją jako odległość między wewnętrzną powierzchnią RPE a wewnętrzną powierzchnią neurosensorycznej siatkówki w dołku. FA i ICGA wykonano u wszystkich pacjentów na początku badania, w 1. i 3. miesiącu po PDT. Dodatkowe FA i ICGA przeprowadzono u pacjentów z przetrwałym lub nawrotem CSC w okresie obserwacji. CSC sklasyfikowano zgodnie z ustaleniami FA na dwie grupy: 1) przewlekły CSC z surowiczym odwarstwieniem siatkówki i wyciekiem ogniskowym (Grupa 1); lub 2) przewlekły CSC z rozlanym wyciekiem, który miał defekt transmisji RPE we wczesnej fazie i rozlany przeciek angiograficzny w środkowych i późnych fazach (Grupa 2). Cechy CSC w ICGA zostały nakreślone zgodnie z oryginalnymi opisami.

Analiza danych:

Główne pomiary wyniku badania obejmowały seryjne zmiany w logMAR BCVA i centralnej grubości dołka OCT. Inne miary wyników obejmowały powikłania oraz zmiany FA i ICGA w okresie obserwacji. Seryjne porównania średniej grubości logMAR BCVA i OCT centralnej grubości dołka przeprowadzono odpowiednio przy użyciu nieparametrycznego testu rang ze znakiem Wilcoxona i dwustronnego testu t. Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu chi-kwadrat i dokładnego testu Fishera. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu SPSS, a wartość P <=0,05 uznano za istotną statystycznie.