Central serös korioretinopati behandlad med modifierad fotodynamisk terapi

Syfte:

för att utvärdera effektiviteten och den skadliga effekten av halvdos- och halvfluensmodifiering av verteporfin PDT för behandling av förlängd olöst central serös korioretinopati (CSCR).

Studiedesign och patientrekrytering:

Denna studie var en prospektiv, randomiserad, konsekutiv, öppen märkt, jämförande interventionsfallserie. Patienter med symtomatisk akut eller kronisk CSC under 3 veckor eller längre rekryterades. Patienterna erbjöds behandling om de hade försämrade symtom eller ingen subjektiv förbättring sedan CSC började. Inklusionskriterier inkluderade 1) patienter med bäst korrigerad synskärpa (BCVA) på 20/400 eller bättre; 2) närvaro av subretinal vätska (SRF) och/eller serös pigmentepitelavlossning (PED) som involverar fovea på optisk koherenstomografi (OCT); 3) närvaro av aktivt angiografiskt läckage i fluoresceinangiografi (FA) orsakat av CSC men inte CNV eller andra sjukdomar; och 4) onormal dilaterad koroidal vaskulatur och andra egenskaper i ICGA som överensstämmer med diagnosen CSC. Patienter som tidigare fått PDT eller fokal termisk laserfotokoagulation för behandling av CSC eller som hade tecken på CNV, polypoidal koroidal vaskulopati eller annan makulopati vid klinisk undersökning, FA eller ICGA exkluderades. Informerat samtycke erhölls från alla försökspersoner. 12 patienter i varje grupp planerades att rekrytera i varje grupp.

Modifierad fotodynamisk terapi med halv dos:

Half Dosage PDT-protokollet för CSC utfördes med användning av halva normala dosen verteporfin (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Schweiz), dvs. 3 mg/m2 infusion av verteporfin med en motivering att användning av lägre dos har mindre kollaterala skadliga effekter på näthinnan och choroid. Verteporfin infunderades under 10 minuter följt av leverans av laser vid 692 nm vid 15 minuter från början av infusionen för att rikta in sig på området med koroidal dilatation och hyperpermeabilitet. Tidigare laserapplicering möjliggjorde mindre läkemedelsackumulering vid RPE-skiktet och mindre läkemedels-mindre toxicitet vid RPE. En total ljusenergi på 50 J/cm2 under 83 sekunder levererades till området för koroidal hyperperfusion som observerats i ICGA istället för de angiografiska läckageställena som visas i FA. Endast det område med koroidal vaskulär abnormitet som var tänkt att orsaka den serösa avlossningen som involverade gula fläcken ansågs vara behandlad. För att undvika överbehandling av den koroidala kärlen för att orsaka koroidal ischemi, sattes laserpunktstorleken till maximalt 4 500 µm. Denna begränsning i laserfläckstorlek är tillräcklig, från vår tidigare rapport, för att vända den serösa makulaavlossningen genom att minska det koroidala extravaskulära läckaget och det hydrostatiska sub-RPE-trycket vid makulärområdet. Hos patienter med bilateral CSC rekryterades endast ett öga för studien, och ögat med tjockare central retinal tjocklek på OCT valdes. Efter behandlingen fick patienterna skyddsglasögon och instruerades att undvika starkt ljus under 3 dagar.

Modifierad fotodynamisk terapi med halvfluens:

Half fluence PDT-protokollet för CSC utfördes med halva den normala varaktigheten av verteporfinlasertid (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Schweiz). Alla patienter fick en bolusinfusion på 6 mg/m2 kroppsyta under 1 minut. Patienterna tilldelades behandlingsprotokoll med en fluens på 25 J/cm2. I 25-J/cm2-gruppen fick patienterna en bestrålning på 600 mW. Beroende på irradiansen var tiden för fotosensibilisering 42 sekunder. En total ljusenergi på 25 J/cm2 under 42 sekunder levererades till området för koroidal hyperperfusion som observerats i ICGA istället för de angiografiska läckageställena som visas i FA. Endast det område med koroidal vaskulär abnormitet som var tänkt att orsaka den serösa avlossningen som involverade gula fläcken ansågs vara behandlad. För att undvika överbehandling av den koroidala kärlen för att orsaka koroidal ischemi, sattes laserpunktstorleken till maximalt 4 500 µm. Denna begränsning i laserfläckstorlek är tillräcklig, från vår tidigare rapport, för att vända den serösa makulaavlossningen genom att minska det koroidala extravaskulära läckaget och det hydrostatiska sub-RPE-trycket vid makulärområdet. Hos patienter med bilateral CSC rekryterades endast ett öga för studien, och ögat med tjockare central retinal tjocklek på OCT valdes. Efter behandlingen fick patienterna skyddsglasögon och instruerades att undvika starkt ljus under 3 dagar.

Dokumentation:

Patienterna sågs för regelbundna uppföljningsbesök inom 1 vecka före och dag 1, vecka 1, vecka 4 och månad 3 efter behandling. En standardiserad utvärdering utfördes vid varje besök inklusive bästa korrigerade synskärpa enligt riktlinjerna för Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), konfokal scanning laserfluoresceinangiografi (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Tyskland), ögonbottenfotografering, och en fullständig synundersökning. Utvalda patienter avbildades med optisk koherenstomografi (OCT).

De huvudsakliga utfallsmåtten var koroidala perfusionsförändringar, vilket dokumenterades av tidig och sen ICGA. En PDT-inducerad ökning av området för kollateralt läckage som ses av sent FA 1 dag efter PDT definierades som ett sekundärt resultat, liksom primär CNV-stängning dokumenterad av tidig FA. Bäst korrigerad synskärpa dokumenterades för säkerhetsutvärdering. Data analyserades statistiskt med Wilcoxon signed-rank och Wilcoxon rank summa tester. Statistisk signifikans definierades som P <0,05.

Rutiner för utvärdering:

Image J, (programvara; NIH, USA), en bildprogramvara utvecklad för analys och visualisering av bilder erhållna med gråskalefotografi, användes för planimetrisk utvärdering av området för hypofluorescens detekterat av ICGA och området för PDT-inducerat läckage sett på FA . Choriokapillär hypoperfusion och icke-perfusion graderades enligt en skala. Angiografier utvärderades av två maskerade läsare, och planimetriska och graderingsresultat för båda läsarna togs i medeltal.

Uppföljande undersökningar:

Patienterna utvärderades vid baslinjen och följdes på dag 1, 7, 30, 90 och 180 efter PDT. Vid baslinjebesöken och post-PDT-besöken mättes BCVA av certifierade optiker med Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) logaritmen av diagrammet med minsta upplösningsvinkel (logMAR) vid 4 m eller Snellen-diagram vid 6 m omvandlas till logMAR-ekvivalenter för analys. OCT-inspelningar utfördes med en OCT 3-maskin (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Både vertikala och horisontella skanningar på 6,0 mm centrerade på fovea erhölls för mätning av central foveal tjocklek. OCT central foveal tjocklek mättes manuellt med användning av retinal tjockleksläge och definieras som avståndet mellan den inre ytan av RPE och den inre ytan av den neurosensoriska näthinnan vid fovea. FA och ICGA utfördes på alla patienter vid baslinjen, månad 1 och 3 efter PDT. Ytterligare FA och ICGA utfördes hos patienter med persistens eller återfall av CSC under uppföljningsperioden. CSC klassificerades enligt FA-fynd i två grupper: 1) kronisk CSC med serös näthinneavlossning och fokalt läckage (Grupp 1); eller 2) kronisk CSC med diffust läckage som hade en RPE-överföringsdefekt i tidig fas och diffust angiografiskt läckage i mitten till sena faser (Grupp 2). Funktioner hos CSC i ICGA avgränsades enligt de ursprungliga beskrivningarna.

Dataanalys:

Studiens huvudsakliga resultatmått inkluderade de seriella förändringarna i logMAR BCVA och OCT central foveal tjocklek. Andra resultatmått inkluderade komplikationer och FA- och ICGA-förändringar under uppföljningsperioden. Seriejämförelser av genomsnittlig logMAR BCVA och OCT central foveal tjocklek utfördes med användning av det icke-parametriska Wilcoxon-signerade rangtestet respektive tvåsidigt t-test. Kategoriska variabler analyserades med chi-kvadrattestet och Fishers exakta test. Statistisk analys utfördes med SPSS och ett P-värde på <=0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.