Centrale sereuze chorioretinopathie behandeld met gemodificeerde fotodynamische therapie

Doel:

om zowel de effectiviteit als de nadelige invloed van halve dosis en halve fluentie modificatie van verteporfine PDT voor de behandeling van langdurige onopgeloste centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) te evalueren.

Studieontwerp en patiëntenwerving:

Deze studie was een prospectieve, gerandomiseerde, opeenvolgende, open-label, vergelijkende interventionele casusreeks. Patiënten met symptomatische acute of chronische CSC van 3 weken of langer werden geworven. Patiënten kregen behandeling aangeboden als hun symptomen verergerden of geen subjectieve verbetering vertoonden sinds het begin van de CSC. Inclusiecriteria omvatten 1) patiënten met de best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) van 20/400 of beter; 2) aanwezigheid van subretinale vloeistof (SRF) en/of loslating van het sereus pigmentepitheel (PED) waarbij de fovea is betrokken bij optische coherentietomografie (OCT); 3) aanwezigheid van actieve angiografische lekkage bij fluoresceïne-angiografie (FA) veroorzaakt door CSC maar niet door CNV of andere ziekten; en 4) abnormaal gedilateerde choroïdale vasculatuur en andere kenmerken in ICGA die consistent zijn met de diagnose van CSC. Patiënten die eerder PDT of focale thermische laserfotocoagulatie hadden ondergaan voor de behandeling van CSC of bij klinisch onderzoek, FA of ICGA aanwijzingen hadden voor CNV, polypoïdale choroïdale vasculopathie of andere maculopathie, werden uitgesloten. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle proefpersonen. 12 patiënten in elke groep waren gepland om in elke groep te rekruteren.

Gemodificeerde fotodynamische therapie met halve dosering:

Het Half Dosage PDT-protocol voor CSC werd uitgevoerd met de helft van de normale dosis verteporfin (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Zwitserland), d.w.z. 3 mg/m2 infusie van verteporfin met als grondgedachte dat het gebruik van een lagere dosering minder collaterale schadelijke effecten heeft op het netvlies en choroidea. Verteporfin werd gedurende 10 minuten geïnfundeerd, gevolgd door toediening van een laser bij 692 nm op 15 minuten vanaf het begin van de infusie om het gebied van choroïdale dilatatie en hyperpermeabiliteit aan te pakken. Eerdere lasertoepassing zorgde voor minder medicijnophoping bij de RPE-laag en minder medicijnminder toxiciteit bij de RPE. Een totale lichtenergie van 50 J/cm2 gedurende 83 seconden werd afgegeven aan het gebied van choroïdale hyperperfusie zoals waargenomen in ICGA in plaats van de angiografische lekkageplaatsen getoond in FA. Alleen het gebied met choroïdale vasculaire afwijking dat de sereuze loslating van de macula zou moeten veroorzaken, werd als behandeld beschouwd. Om overbehandeling van de choroïdale vasculatuur bij het veroorzaken van choroïdale ischemie te voorkomen, werd de laserspotgrootte ingesteld op maximaal 4.500 µm. Deze beperking in laservlekgrootte is voldoende, uit ons vorige rapport, om de sereuze maculaire onthechting om te keren door de choroïdale extravasculaire lekkage en sub-RPE hydrostatische druk in het maculaire gebied te verminderen. Bij patiënten met bilaterale CSC werd slechts één oog gerekruteerd voor het onderzoek en werd gekozen voor het oog met dikkere centrale netvliesdikte op OCT. Na de behandeling kregen de patiënten een veiligheidsbril en de instructie om gedurende 3 dagen fel licht te vermijden.

Gemodificeerde fotodynamische therapie met halve invloed:

Het Half fluence PDT-protocol voor CSC werd uitgevoerd met de helft van de normale duur van de verteporfinlasertijd (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Zwitserland). Alle patiënten kregen gedurende 1 minuut een bolusinfusie van 6 mg/m2 lichaamsoppervlak. Patiënten werden toegewezen aan behandelprotocollen, waarbij een fluentie van 25 J/cm2 werd gebruikt. In de 25-J/cm2-groep ontvingen de patiënten een bestraling van 600 mW. Afhankelijk van de bestraling was de tijd van fotosensibilisatie 42 seconden. Een totale lichtenergie van 25 J/cm2 gedurende 42 seconden werd afgegeven aan het gebied van choroïdale hyperperfusie zoals waargenomen in ICGA in plaats van de angiografische lekkageplaatsen getoond in FA. Alleen het gebied met choroïdale vasculaire afwijking dat de sereuze loslating van de macula zou moeten veroorzaken, werd als behandeld beschouwd. Om overbehandeling van de choroïdale vasculatuur bij het veroorzaken van choroïdale ischemie te voorkomen, werd de laserspotgrootte ingesteld op maximaal 4.500 µm. Deze beperking in laservlekgrootte is voldoende, uit ons vorige rapport, om de sereuze maculaire onthechting om te keren door de choroïdale extravasculaire lekkage en sub-RPE hydrostatische druk in het maculaire gebied te verminderen. Bij patiënten met bilaterale CSC werd slechts één oog gerekruteerd voor het onderzoek en werd gekozen voor het oog met dikkere centrale netvliesdikte op OCT. Na de behandeling kregen de patiënten een veiligheidsbril en de instructie om gedurende 3 dagen fel licht te vermijden.

Documentatie:

Patiënten werden gezien voor regelmatige vervolgbezoeken binnen 1 week vóór en op dag 1, week 1, week 4 en maand 3 na de behandeling. Bij elk bezoek werd een gestandaardiseerde evaluatie uitgevoerd, waaronder de best gecorrigeerde gezichtsscherpte volgens de richtlijnen van de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), confocale scanning laserfluoresceïne-angiografie (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Duitsland), fundusfotografie, en een volledig oogonderzoek. Geselecteerde patiënten werden afgebeeld met optische coherentietomografie (OCT).

De belangrijkste uitkomstmaten waren choroïdale perfusieveranderingen, zoals gedocumenteerd door vroege en late ICGA. Een PDT-geïnduceerde toename van het collaterale lekgebied waargenomen door late FA 1 dag na PDT werd gedefinieerd als een secundair resultaat, evenals primaire CNV-sluiting gedocumenteerd door vroege FA. De best gecorrigeerde gezichtsscherpte werd gedocumenteerd voor veiligheidsevaluatie. Gegevens werden statistisch geanalyseerd met de Wilcoxon-rangschikking en Wilcoxon-rangsomtesten. Statistische significantie werd gedefinieerd als P <0,05.

Procedures voor evaluatie:

De Image J, (software; NIH, VS), een beeldvormingssoftware die is ontwikkeld voor analyse en visualisatie van afbeeldingen verkregen met grijswaardenfoto's, werd gebruikt voor planimetrische evaluatie van het gebied van hypofluorescentie gedetecteerd door ICGA en het gebied van PDT-geïnduceerde lekkage gezien op FA . Choriocapillaire hypoperfusie en nonperfusie werden beoordeeld volgens een schaal. Angiografieën werden beoordeeld door twee gemaskerde lezers, en de planimetrische en beoordelingsresultaten van beide lezers werden gemiddeld.

Vervolgonderzoeken:

Patiënten werden bij aanvang beoordeeld en gevolgd op dag 1, 7, 30, 90 en 180 na PDT. Bij de baseline- en post-PDT-bezoeken werd BCVA gemeten door gecertificeerde optometristen waarbij de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)-logaritme van de logMAR-kaart (minimum angle of resolution) op 4 m of Snellen-kaart op 6 m werd geconverteerd naar logMAR-equivalent voor analyse. OCT-opnamen werden uitgevoerd met behulp van een OCT 3-machine (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Zowel verticale als horizontale scans van 6,0 mm gecentreerd op de fovea werden verkregen voor het meten van de dikte van de centrale fovea. OCT centrale foveale dikte werd handmatig gemeten met behulp van de retinale diktemodus en wordt gedefinieerd als de afstand tussen het binnenoppervlak van de RPE en het binnenoppervlak van het neurosensorische netvlies bij de fovea. FA en ICGA werden uitgevoerd bij alle patiënten bij baseline, maand 1 en 3 na PDT. Aanvullende FA en ICGA werden uitgevoerd bij patiënten met persistentie of recidief van CSC tijdens de follow-upperiode. CSC werd volgens FA-bevindingen ingedeeld in twee groepen: 1) chronische CSC met sereuze netvliesloslating en focale lekkage (Groep 1); of 2) chronische CSC met diffuse lekkage met een RPE-transmissiedefect in de vroege fase en diffuse angiografische lekkage in de midden tot late fase (Groep 2). Kenmerken van CSC in ICGA werden afgebakend volgens de originele beschrijvingen.

Gegevensanalyse:

De belangrijkste uitkomstmaten van de studie omvatten de seriële veranderingen in logMAR BCVA en OCT centrale foveale dikte. Andere uitkomstmaten waren complicaties en FA- en ICGA-veranderingen tijdens de follow-upperiode. Seriële vergelijkingen van gemiddelde logMAR BCVA en OCT centrale foveale dikte werden uitgevoerd met behulp van respectievelijk de niet-parametrische Wilcoxon-ondertekende rangtest en tweezijdige t-test. Categorische variabelen werden geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraattoets en de Fisher exact-toets. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS en een P-waarde van <=0,05 werd als statistisch significant beschouwd.