Лечение центральной серозной хориоретинопатии модифицированной фотодинамической терапией

Цель:

для оценки эффективности, а также вредного влияния модификации половинной дозы и половинной плотности потока ФДТ вертепорфина для лечения длительной неразрешившейся центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХР).

Дизайн исследования и набор пациентов:

Это исследование представляло собой проспективную, рандомизированную, последовательную, открытую, сравнительную серию интервенционных случаев. В исследование были включены пациенты с симптоматическим острым или хроническим РСК длительностью 3 недели и более. Пациентам предлагалось лечение, если у них отмечалось ухудшение симптомов или отсутствие субъективного улучшения с момента появления CSC. Критерии включения включали: 1) пациентов с максимально корригированной остротой зрения (НКОЗ) 20/400 и выше; 2) наличие субретинальной жидкости (СРЖ) и/или серозно-пигментной отслойки эпителия (ОТЭП) с вовлечением центральной ямки на оптической когерентной томографии (ОКТ); 3) наличие активной ангиографической утечки при флюоресцентной ангиографии (ФА), вызванной ОСК, а не ХНВ или другими заболеваниями; и 4) аномальное расширение хориоидеи и другие признаки ICGA, соответствующие диагнозу CSC. Пациенты, ранее получавшие ФДТ или фокальную термолазерную фотокоагуляцию для лечения CSC или имевшие признаки CNV, полипоидной хориоидальной васкулопатии или другой макулопатии при клиническом обследовании, FA или ICGA, были исключены. Информированное согласие было получено от всех субъектов. В каждую группу планировалось набрать по 12 пациентов в каждой группе.

Модифицированная фотодинамическая терапия с половинной дозировкой:

Протокол половинной дозировки PDT для CSC был выполнен с использованием половины нормальной дозы вертепорфина (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Швейцария), т.е. инфузии 3 мг/м2 вертепорфина с обоснованием того, что использование более низкой дозы оказывает меньше побочных повреждающих эффектов на сетчатку. и хориоидеи. Вертепорфин вводили в течение 10 минут с последующим лазерным облучением с длиной волны 692 нм через 15 минут после начала инфузии для нацеливания на область расширения хориоидеи и гиперпроницаемости. Раннее применение лазера позволяло меньше накапливать лекарство в слое ПЭС и снижать токсичность лекарства в ПЭС. Суммарная световая энергия 50 Дж/см2 в течение 83 секунд была доставлена ​​в область хориоидальной гиперперфузии, как это наблюдалось в ICGA, вместо ангиографических мест просачивания, показанных в FA. Обрабатываемой считалась только область сосудистой аномалии хориоидеи, которая должна была вызвать серозную отслойку с вовлечением макулы. Чтобы избежать чрезмерного воздействия на хориоидальную сосудистую систему, вызывающего хориоидальную ишемию, максимальный размер лазерного пятна был установлен на уровне 4500 мкм. Согласно нашему предыдущему отчету, это ограничение размера лазерного пятна адекватно для устранения серозной макулярной отслойки за счет уменьшения хориоидальной экстраваскулярной утечки и гидростатического давления суб-РПЭ в макулярной области. У пациентов с двусторонним CSC для исследования был выбран только один глаз, и был выбран глаз с большей толщиной центральной части сетчатки на ОКТ. После лечения пациентам выдали защитные очки и проинструктировали избегать яркого света в течение 3 дней.

Модифицированная фотодинамическая терапия с половинным флюенсом:

Протокол половинной плотности потока ФДТ для CSC был выполнен с использованием половины нормальной продолжительности лазерного времени вертепорфина (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Швейцария). Всем пациентам была проведена болюсная инфузия 6 мг/м2 площади поверхности тела в течение 1 минуты. Пациентам были назначены протоколы лечения с использованием плотности энергии 25 Дж/см2. В группе с 25 Дж/см2 пациенты получали лучевую нагрузку 600 мВт. В зависимости от освещенности время фотосенсибилизации составляло 42 секунды. Суммарная световая энергия 25 Дж/см2 в течение 42 секунд доставлялась в область гиперперфузии хориоидеи, как это наблюдалось в ICGA, вместо ангиографических мест просачивания, показанных в FA. Обрабатываемой считалась только область сосудистой аномалии хориоидеи, которая должна была вызвать серозную отслойку с вовлечением макулы. Чтобы избежать чрезмерного воздействия на хориоидальную сосудистую систему, вызывающего хориоидальную ишемию, максимальный размер лазерного пятна был установлен на уровне 4500 мкм. Согласно нашему предыдущему отчету, это ограничение размера лазерного пятна адекватно для устранения серозной макулярной отслойки за счет уменьшения хориоидальной экстраваскулярной утечки и гидростатического давления суб-РПЭ в макулярной области. У пациентов с двусторонним CSC для исследования был выбран только один глаз, и был выбран глаз с большей толщиной центральной части сетчатки на ОКТ. После лечения пациентам выдали защитные очки и проинструктировали избегать яркого света в течение 3 дней.

Документация:

Пациентов регулярно посещали в течение 1 недели до и в 1-й день, 1-ю неделю, 4-ю неделю и 3-й месяц после лечения. При каждом посещении проводилась стандартизированная оценка, включающая максимально корригированную остроту зрения в соответствии с рекомендациями Исследования раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS), конфокальную сканирующую лазерную флуоресцентную ангиографию (ФА), ICGA (Heidelberg Engineering, Доссенхайм, Германия), фотографию глазного дна, и полное обследование глаз. Отобранные пациенты были обследованы с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).

Основными показателями исхода были изменения хориоидальной перфузии, подтвержденные ранней и поздней ICGA. Индуцированное ФДТ увеличение площади коллатеральной утечки, наблюдаемое при поздней ФА через 1 день после ФДТ, было определено как вторичный результат, как и первичное закрытие ХНВ, документированное ранней ФА. Острота зрения с максимальной коррекцией была задокументирована для оценки безопасности. Данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью критерия знакового ранга Уилкоксона и критерия суммы рангов Уилкоксона. Статистическая значимость была определена как P <0,05.

Процедуры оценки:

Image J (программное обеспечение; NIH, США), программное обеспечение для обработки изображений, разработанное для анализа и визуализации изображений, полученных с помощью фотографий в градациях серого, использовалось для планиметрической оценки области гипофлуоресценции, обнаруженной с помощью ICGA, и области индуцированной ФДТ утечки, наблюдаемой на FA. . Хориокапиллярную гипоперфузию и отсутствие перфузии оценивали по шкале. Ангиографии оценивались двумя ридерами в масках, а планиметрические и классификационные результаты обоих ридеров усреднялись.

Последующие обследования:

Состояние пациентов оценивали исходно и наблюдали на 1-й, 7-й, 30-й, 90-й и 180-й день после ФДТ. Во время исходных посещений и визитов после ФДТ МКОЗ измерялась сертифицированными оптометристами с помощью логарифмической таблицы минимального угла разрешения (logMAR) на расстоянии 4 м или диаграммы Снеллена на расстоянии 6 м, преобразованной в эквивалент logMAR. для анализа. Записи ОКТ выполнялись с использованием аппарата ОКТ 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Дублин, Калифорния). Для измерения толщины центральной фовеа были получены как вертикальные, так и горизонтальные сканы размером 6,0 мм с центром в фовеа. Центральная фовеальная толщина ОКТ измерялась вручную в режиме толщины сетчатки и определялась как расстояние между внутренней поверхностью ПЭС и внутренней поверхностью нейросенсорной сетчатки в фовеа. ФА и ИКГА выполняли всем пациентам исходно, через 1 и 3 месяца после ФДТ. Дополнительные ФА и ИКГА проводились у пациентов с персистенцией или рецидивом РСК в течение периода наблюдения. РСК классифицировали по данным ФАГ на две группы: 1) хронический РСК с серозной отслойкой сетчатки и фокальной протечкой (1-я группа); или 2) хронический CSC с диффузной утечкой, который имел дефект передачи RPE в ранней фазе и диффузную ангиографическую утечку в средней и поздней фазах (Группа 2). Особенности CSC в ICGA были очерчены в соответствии с первоначальными описаниями.

Анализ данных:

Основные показатели результатов исследования включали серийные изменения в logMAR BCVA и толщину центральной фовеолярной области по ОКТ. Другие показатели исхода включали осложнения и изменения FA и ICGA в течение периода наблюдения. Серийные сравнения среднего значения logMAR BCVA и толщины центральной фовеа на ОКТ проводились с использованием непараметрического рангового критерия Уилкоксона и двустороннего t-критерия соответственно. Категориальные переменные были проанализированы с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS, и значение P <= 0,05 считалось статистически значимым.