Coriorretinopatia Serosa Central Tratada por Terapia Fotodinâmica Modificada

Propósito:

avaliar a eficácia, bem como a influência prejudicial da modificação de meia dose e meia fluência de verteporfina PDT para o tratamento de coriorretinopatia serosa central prolongada não resolvida (CSCR).

Desenho do estudo e recrutamento de pacientes:

Este estudo foi uma série de casos de intervenção comparativa prospectiva, randomizada, consecutiva, aberta. Pacientes com CSC aguda ou crônica sintomática de 3 semanas ou mais de duração foram recrutados. Os pacientes receberam tratamento se tivessem piora dos sintomas ou nenhuma melhora subjetiva desde o início da CSC. Os critérios de inclusão incluíram 1) pacientes com melhor acuidade visual corrigida (BCVA) de 20/400 ou melhor; 2) presença de líquido sub-retiniano (SRF) e/ou descolamento seroso do epitélio pigmentar (PED) envolvendo a fóvea na tomografia de coerência óptica (OCT); 3) presença de vazamento angiográfico ativo na angiografia fluoresceínica (AF) causada por CSC, mas não por CNV ou outras doenças; e 4) vasculatura coroidal dilatada anormal e outras características em ICGA consistentes com o diagnóstico de CSC. Os pacientes que receberam PDT anterior ou fotocoagulação a laser térmica focal para o tratamento de CSC ou apresentaram evidência de CNV, vasculopatia coroidal polipoidal ou outra maculopatia no exame clínico, AF ou ICGA foram excluídos. O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos. 12 pacientes em cada grupo foram planejados para recrutar em cada grupo.

Terapia Fotodinâmica Modificada com Meia Dosagem:

O protocolo Half Dosage PDT para CSC foi realizado usando metade da dose normal de verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suíça), ou seja, infusão de 3 mg/m2 de verteporfina com a justificativa de que o uso de dosagem mais baixa tem menos efeitos colaterais prejudiciais à retina e coróide. A verteporfina foi infundida durante 10 minutos, seguida pela administração de laser a 692 nm, 15 minutos após o início da infusão, para atingir a área de dilatação e hiperpermeabilidade da coróide. A aplicação anterior do laser permitiu menos acúmulo de droga na camada do RPE e menos toxicidade da droga no RPE. Uma energia de luz total de 50 J/cm2 durante 83 segundos foi fornecida à área de hiperperfusão coroidal, conforme observado em ICGA, em vez dos locais de vazamento angiográficos mostrados em FA. Apenas a área de anormalidade vascular da coroide que supostamente causaria o descolamento seroso envolvendo a mácula foi considerada tratada. Para evitar tratamento excessivo na vasculatura coróide causando isquemia coróide, o tamanho do ponto do laser foi ajustado em um máximo de 4.500 µm. Essa restrição no tamanho do ponto do laser é adequada, de nosso relatório anterior, para reverter o descolamento macular seroso, reduzindo o vazamento extravascular da coroide e a pressão hidrostática sub-RPE na área macular. Em pacientes com CSC bilateral, apenas um olho foi recrutado para o estudo, e o olho com espessura central da retina mais espessa na OCT foi escolhido. Após o tratamento, os pacientes receberam óculos de proteção e foram instruídos a evitar luz forte por 3 dias.

Terapia Fotodinâmica Modificada com Meia Fluência:

O protocolo Half fluence PDT para CSC foi realizado usando metade da duração normal do tempo do laser de verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suíça). Todos os pacientes receberam uma infusão em bolus de 6 mg/m2 de área de superfície corporal durante 1 minuto. Os pacientes foram distribuídos em protocolos de tratamento, utilizando uma fluência de 25 J/cm2. No grupo de 25 J/cm2, os pacientes receberam irradiância de 600 mW. Dependendo da irradiância, o tempo de fotossensibilização foi de 42 segundos. Uma energia de luz total de 25 J/cm2 durante 42 segundos foi fornecida à área de hiperperfusão coroidal, conforme observado em ICGA, em vez dos locais de vazamento angiográficos mostrados em FA. Apenas a área de anormalidade vascular da coroide que supostamente causaria o descolamento seroso envolvendo a mácula foi considerada tratada. Para evitar tratamento excessivo na vasculatura coróide causando isquemia coróide, o tamanho do ponto do laser foi ajustado em um máximo de 4.500 µm. Essa restrição no tamanho do ponto do laser é adequada, de nosso relatório anterior, para reverter o descolamento macular seroso, reduzindo o vazamento extravascular da coroide e a pressão hidrostática sub-RPE na área macular. Em pacientes com CSC bilateral, apenas um olho foi recrutado para o estudo, e o olho com espessura central da retina mais espessa na OCT foi escolhido. Após o tratamento, os pacientes receberam óculos de proteção e foram instruídos a evitar luz forte por 3 dias.

Documentação:

Os pacientes foram vistos para visitas regulares de acompanhamento 1 semana antes e no dia 1, semana 1, semana 4 e mês 3 após o tratamento. Uma avaliação padronizada foi realizada em cada visita, incluindo melhor acuidade visual corrigida de acordo com as diretrizes do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), angiografia de fluoresceína a laser de varredura confocal (AF), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Alemanha), fotografia de fundo de olho, e um exame oftalmológico completo. Os pacientes selecionados foram fotografados com tomografia de coerência óptica (OCT).

As principais medidas de desfecho foram alterações na perfusão coroidal, conforme documentado pela ICGA precoce e tardia. Um aumento induzido por PDT na área de vazamento colateral visto pela FA tardia 1 dia após a PDT foi definido como um resultado secundário, assim como o fechamento primário da CNV documentado pela FA precoce. A melhor acuidade visual corrigida foi documentada para avaliação de segurança. Os dados foram analisados ​​estatisticamente com os testes Wilcoxon-signed-rank e Wilcoxon rank sum. A significância estatística foi definida como P <0,05.

Procedimentos para Avaliação:

O Image J, (software ; NIH, EUA), um software de imagem desenvolvido para análise e visualização de imagens obtidas com fotografia em escala de cinza, foi usado para avaliação planimétrica da área de hipofluorescência detectada por ICGA e da área de vazamento induzida por PDT vista em FA . A hipoperfusão e a não perfusão coriocapilar foram graduadas de acordo com uma escala. As angiografias foram avaliadas por dois leitores mascarados, e os resultados planimétricos e graduais de ambos os leitores foram calculados.

Exames de acompanhamento:

Os pacientes foram avaliados no início do estudo e acompanhados no dia 1, 7, 30, 90 e 180 após o PDT. Nas visitas de linha de base e pós-PDT, o BCVA foi medido por optometristas certificados com o logaritmo do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) do gráfico do ângulo mínimo de resolução (logMAR) a 4 m ou gráfico de Snellen a 6 m sendo convertido para logMAR equivalente para análise. As gravações de OCT foram realizadas usando uma máquina OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Varreduras verticais e horizontais de 6,0 mm centradas na fóvea foram obtidas para medição da espessura central da fóvea. A espessura da fóvea central da OCT foi medida manualmente usando o modo de espessura da retina e é definida como a distância entre a superfície interna do EPR e a superfície interna da retina neurossensorial na fóvea. FA e ICGA foram realizados em todos os pacientes no início do estudo, mês 1 e 3 após o PDT. FA e ICGA adicionais foram realizados em pacientes com persistência ou recorrência de CSC durante o período de acompanhamento. A CSC foi classificada de acordo com os achados da FA em dois grupos: 1) CSC crônica com descolamento seroso da retina e vazamento focal (Grupo 1); ou 2) CSC crônica com vazamento difuso que teve um defeito de transmissão do EPR na fase inicial e vazamento angiográfico difuso nas fases média a tardia (Grupo 2). As características do CSC no ICGA foram delineadas de acordo com as descrições originais.

Análise de dados:

As principais medidas de resultado do estudo incluíram as alterações seriadas em logMAR BCVA e espessura foveal central OCT. Outras medidas de resultado incluíram complicações e alterações de FA e ICGA durante o período de acompanhamento. Comparações seriadas de logMAR BCVA médio e espessura foveal central de OCT foram realizadas usando o teste não paramétrico de sinais de Wilcoxon e o teste t bicaudal, respectivamente. As variáveis ​​categóricas foram analisadas por meio do teste qui-quadrado e teste exato de Fisher. A análise estatística foi realizada usando SPSS e um valor de P <=0,05 foi considerado estatisticamente significativo.