Zentrale seröse Chorioretinopathie, behandelt durch modifizierte photodynamische Therapie

Zweck:

um die Wirksamkeit sowie den nachteiligen Einfluss einer Halbdosis- und Halbfluenz-Modifikation von Verteporfin-PDT zur Behandlung von anhaltender ungelöster zentraler seröser Chorioretinopathie (CSCR) zu bewerten.

Studiendesign und Patientenrekrutierung:

Diese Studie war eine prospektive, randomisierte, konsekutive, offene, vergleichende interventionelle Fallserie. Patienten mit symptomatischem akutem oder chronischem CSC von mindestens 3 Wochen Dauer wurden rekrutiert. Den Patienten wurde eine Behandlung angeboten, wenn sie eine Verschlechterung der Symptome oder keine subjektive Besserung seit Beginn des CSC hatten. Einschlusskriterien waren 1) Patienten mit bestkorrigierter Sehschärfe (BCVA) von 20/400 oder besser; 2) Vorhandensein von subretinaler Flüssigkeit (SRF) und/oder seröser Pigmentepithelablösung (PED) unter Beteiligung der Fovea in der optischen Kohärenztomographie (OCT); 3) Vorhandensein einer aktiven angiographischen Leckage in der Fluorescein-Angiographie (FA), verursacht durch CSC, aber nicht durch CNV oder andere Krankheiten; und 4) anormal erweiterte choroidale Gefäße und andere Merkmale bei ICGA, die mit der Diagnose von CSC übereinstimmen. Patienten, die zuvor eine PDT oder fokale thermische Laser-Photokoagulation zur Behandlung von CSC erhalten hatten oder bei der klinischen Untersuchung, FA oder ICGA Hinweise auf CNV, polypoidale choroidale Vaskulopathie oder andere Makulopathie aufwiesen, wurden ausgeschlossen. Eine Einverständniserklärung wurde von allen Probanden eingeholt. 12 Patienten in jeder Gruppe sollten in jeder Gruppe rekrutiert werden.

Modifizierte photodynamische Therapie mit halber Dosierung:

Das Halbdosis-PDT-Protokoll für CSC wurde mit der Hälfte der normalen Dosis von Verteporfin (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Schweiz) durchgeführt, d. h. einer Infusion von 3 mg/m2 Verteporfin mit der Begründung, dass die Verwendung einer niedrigeren Dosis weniger kollaterale schädliche Auswirkungen auf die Netzhaut hat und Aderhaut. Verteporfin wurde über 10 Minuten infundiert, gefolgt von der Abgabe eines Lasers bei 692 nm 15 Minuten nach Beginn der Infusion, um auf den Bereich der Aderhautdilatation und Hyperpermeabilität abzuzielen. Eine frühere Laseranwendung ermöglichte eine geringere Arzneimittelakkumulation an der RPE-Schicht und eine geringere Arzneimitteltoxizität am RPE. Eine Gesamtlichtenergie von 50 J/cm2 über 83 Sekunden wurde an den Bereich der choroidalen Hyperperfusion geliefert, wie in ICGA beobachtet, anstelle der in FA gezeigten angiographischen Leckagestellen. Nur der Bereich der choroidalen Gefäßanomalie, der die seröse Ablösung mit Beteiligung der Makula verursachen sollte, wurde als behandelt angesehen. Um eine Überbehandlung des choroidalen Gefäßsystems beim Verursachen einer choroidalen Ischämie zu vermeiden, wurde die Laserpunktgröße auf maximal 4.500 &mgr;m eingestellt. Diese Beschränkung der Größe des Laserspots ist gemäß unserem vorherigen Bericht ausreichend, um die seröse Makulaablösung rückgängig zu machen, indem die choroidale extravaskuläre Leckage und der sub-RPE-hydrostatische Druck im Makulabereich reduziert werden. Bei Patienten mit bilateraler CSC wurde nur ein Auge für die Studie rekrutiert, und das Auge mit der dickeren zentralen Netzhautdicke im OCT wurde ausgewählt. Nach der Behandlung erhielten die Patienten eine Schutzbrille und wurden angewiesen, 3 Tage lang starkes Licht zu vermeiden.

Modifizierte photodynamische Therapie mit Half Fluence:

Das Half-Fluence-PDT-Protokoll für CSC wurde unter Verwendung der Hälfte der normalen Dauer der Verteporfin-Laserzeit durchgeführt (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Schweiz). Alle Patienten erhielten eine Bolusinfusion von 6 mg/m2 Körperoberfläche über 1 Minute. Die Patienten wurden Behandlungsprotokollen zugeordnet, wobei eine Energiedichte von 25 J/cm2 verwendet wurde. In der 25-J/cm2-Gruppe erhielten die Patienten eine Bestrahlungsstärke von 600 mW. Die Zeit der Photosensibilisierung betrug je nach Bestrahlungsstärke 42 Sekunden. Eine Gesamtlichtenergie von 25 J/cm2 über 42 Sekunden wurde an den Bereich der choroidalen Hyperperfusion geliefert, wie in ICGA beobachtet, anstelle der in FA gezeigten angiographischen Leckagestellen. Nur der Bereich der choroidalen Gefäßanomalie, der die seröse Ablösung mit Beteiligung der Makula verursachen sollte, wurde als behandelt angesehen. Um eine Überbehandlung des choroidalen Gefäßsystems beim Verursachen einer choroidalen Ischämie zu vermeiden, wurde die Laserpunktgröße auf maximal 4.500 &mgr;m eingestellt. Diese Beschränkung der Größe des Laserspots ist gemäß unserem vorherigen Bericht ausreichend, um die seröse Makulaablösung rückgängig zu machen, indem die choroidale extravaskuläre Leckage und der sub-RPE-hydrostatische Druck im Makulabereich reduziert werden. Bei Patienten mit bilateraler CSC wurde nur ein Auge für die Studie rekrutiert, und das Auge mit der dickeren zentralen Netzhautdicke im OCT wurde ausgewählt. Nach der Behandlung erhielten die Patienten eine Schutzbrille und wurden angewiesen, 3 Tage lang starkes Licht zu vermeiden.

Dokumentation:

Die Patienten wurden innerhalb von 1 Woche vor und am Tag 1, Woche 1, Woche 4 und Monat 3 nach der Behandlung zu regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen untersucht. Bei jedem Besuch wurde eine standardisierte Bewertung durchgeführt, einschließlich bestkorrigierter Sehschärfe gemäß den Richtlinien der Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), konfokaler Scanning-Laser-Fluoreszein-Angiographie (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Deutschland), Fundusfotografie, und eine komplette Augenuntersuchung. Ausgewählte Patienten wurden mit optischer Kohärenztomographie (OCT) abgebildet.

Die wichtigsten Ergebnisparameter waren Veränderungen der choroidalen Perfusion, die durch frühe und späte ICGA dokumentiert wurden. Eine PDT-induzierte Vergrößerung der kollateralen Leckagefläche, die von der späten FA 1 Tag nach der PDT beobachtet wurde, wurde als sekundäres Ergebnis definiert, ebenso wie der primäre CNV-Verschluss, der durch die frühe FA dokumentiert wurde. Die bestkorrigierte Sehschärfe wurde für die Sicherheitsbewertung dokumentiert. Die Daten wurden mit dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang- und dem Wilcoxon-Rangsummentest statistisch analysiert. Die statistische Signifikanz wurde als P < 0,05 definiert.

Verfahren zur Bewertung:

Image J (Software; NIH, USA), eine Bildgebungssoftware, die für die Analyse und Visualisierung von Bildern entwickelt wurde, die mit Graustufenfotografien erhalten wurden, wurde für die planimetrische Auswertung des Bereichs der Hypofluoreszenz, der durch ICGA erkannt wurde, und des Bereichs der PDT-induzierten Leckage, die auf FA gesehen wurde, verwendet . Choriokapilläre Hypoperfusion und Nonperfusion wurden nach einer Skala bewertet. Angiographien wurden von zwei maskierten Lesegeräten ausgewertet, und die Planimetrie- und Einstufungsergebnisse beider Lesegeräte wurden gemittelt.

Nachuntersuchungen:

Die Patienten wurden zu Studienbeginn beurteilt und an den Tagen 1, 7, 30, 90 und 180 nach der PDT nachbeobachtet. Bei den Visiten zu Studienbeginn und nach der PDT wurde die BCVA von zertifizierten Optometristen gemessen, wobei der Logarithmus der Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) des minimalen Auflösungswinkels (logMAR) bei 4 m oder des Snellen-Diagramms bei 6 m in ein logMAR-Äquivalent umgewandelt wurde zur Analyse. OCT-Aufzeichnungen wurden unter Verwendung einer OCT 3-Maschine (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA) durchgeführt. Sowohl vertikale als auch horizontale Scans von 6,0 mm, zentriert auf der Fovea, wurden zur Messung der Dicke der zentralen Fovea erhalten. OCT zentrale foveale Dicke wurde manuell unter Verwendung des Netzhautdickemodus gemessen und ist definiert als der Abstand zwischen der Innenfläche des RPE und der Innenfläche der neurosensorischen Netzhaut an der Fovea. FA und ICGA wurden bei allen Patienten zu Studienbeginn, Monat 1 und 3 nach PDT durchgeführt. Zusätzliche FA und ICGA wurden bei Patienten mit Persistenz oder Rezidiv von CSC während der Nachbeobachtungszeit durchgeführt. CSC wurde gemäß FA-Ergebnissen in zwei Gruppen eingeteilt: 1) chronisches CSC mit seröser Netzhautablösung und fokaler Leckage (Gruppe 1); oder 2) chronische CSC mit diffuser Leckage, die einen RPE-Übertragungsdefekt in der frühen Phase und diffuse angiographische Leckage in der mittleren bis späten Phase aufwies (Gruppe 2). Merkmale von CSC in ICGA wurden gemäß den ursprünglichen Beschreibungen abgegrenzt.

Datenanalyse:

Die wichtigsten Ergebnismessgrößen der Studie umfassten die seriellen Veränderungen der logMAR-BCVA- und OCT-Dicke der zentralen Fovea. Andere Ergebnisparameter umfassten Komplikationen und FA- und ICGA-Veränderungen während des Nachbeobachtungszeitraums. Serielle Vergleiche der mittleren logMAR-BCVA- und OCT-Dicke der zentralen Fovea wurden unter Verwendung des nichtparametrischen Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests bzw. des zweiseitigen t-Tests durchgeführt. Kategoriale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test und dem exakten Fisher-Test analysiert. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung von SPSS durchgeführt und ein P-Wert von <= 0,05 wurde als statistisch signifikant betrachtet.