Corioretinopatia sierosa centrale trattata con terapia fotodinamica modificata

Scopo:

valutare l'efficacia e l'influenza dannosa della modifica a metà dose e metà fluenza della PDT con verteporfina per il trattamento della corioretinopatia sierosa centrale irrisolta prolungata (CSCR).

Disegno dello studio e reclutamento dei pazienti:

Questo studio era una serie di casi interventistici prospettici, randomizzati, consecutivi, in aperto e comparativi. Sono stati reclutati pazienti con CSC sintomatico acuto o cronico di durata pari o superiore a 3 settimane. Ai pazienti veniva offerto il trattamento se avevano un peggioramento dei sintomi o nessun miglioramento soggettivo dall'inizio del CSC. I criteri di inclusione includevano 1) pazienti con acuità visiva corretta (BCVA) di 20/400 o superiore; 2) presenza di fluido sottoretinico (SRF) e/o distacco epiteliale del pigmento sieroso (PED) coinvolgente la fovea alla tomografia a coerenza ottica (OCT); 3) presenza di perdite angiografiche attive nell'angiografia con fluoresceina (FA) causate da CSC ma non da CNV o altre malattie; e 4) vascolarizzazione coroidale dilatata anormale e altre caratteristiche nell'ICGA coerenti con la diagnosi di CSC. Sono stati esclusi i pazienti che avevano ricevuto una precedente PDT o fotocoagulazione laser termica focale per il trattamento di CSC o avevano evidenza di CNV, vasculopatia coroidale polipoidale o altra maculopatia all'esame clinico, FA o ICGA. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti. È stato pianificato il reclutamento di 12 pazienti in ciascun gruppo in ciascun gruppo.

Terapia fotodinamica modificata con metà dosaggio:

Il protocollo Half Dosage PDT per CSC è stato eseguito utilizzando metà della dose normale di verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Svizzera), ovvero un'infusione di 3 mg/m2 di verteporfina con il razionale che l'utilizzo di un dosaggio inferiore ha meno effetti collaterali dannosi per la retina e coroide. La verteporfina è stata infusa nell'arco di 10 minuti, seguita dall'erogazione del laser a 692 nm a 15 minuti dall'inizio dell'infusione per mirare all'area di dilatazione coroideale e iperpermeabilità. L'applicazione precedente del laser ha consentito un minore accumulo di farmaco nello strato RPE e una minore tossicità del farmaco in corrispondenza dell'RPE. Un'energia luminosa totale di 50 J/cm2 in 83 secondi è stata erogata nell'area di iperperfusione coroidale come osservato in ICGA invece dei siti di perdita angiografica mostrati in FA. Si considerava trattabile solo l'area di anomalia vascolare coroidale che avrebbe dovuto causare il distacco sieroso coinvolgente la macula. Per evitare un trattamento eccessivo sulla vascolarizzazione coroidale nel causare ischemia coroidale, la dimensione del punto laser è stata fissata a un massimo di 4.500 µm. Questa restrizione nella dimensione del punto laser è adeguata, dal nostro precedente rapporto, per invertire il distacco maculare sieroso riducendo la perdita extravascolare coroidale e la pressione idrostatica sub-RPE nell'area maculare. Nei pazienti con CSC bilaterale, è stato reclutato un solo occhio per lo studio ed è stato scelto l'occhio con spessore retinico centrale più spesso su OCT. Dopo il trattamento, ai pazienti sono stati forniti occhiali protettivi e istruiti a evitare la luce intensa per 3 giorni.

Terapia fotodinamica modificata con mezza fluenza:

Il protocollo Half fluence PDT per CSC è stato eseguito utilizzando la metà della durata normale del tempo laser alla verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Svizzera) Tutti i pazienti hanno ricevuto un'infusione in bolo di 6 mg/m2 di superficie corporea in 1 minuto. I pazienti sono stati assegnati ai protocolli di trattamento, utilizzando una fluenza di 25 J/cm2. Nel gruppo 25-J/cm2, i pazienti hanno ricevuto un'irraggiamento di 600 mW. A seconda dell'irraggiamento, il tempo di fotosensibilizzazione è stato di 42 secondi. Un'energia luminosa totale di 25 J/cm2 in 42 secondi è stata erogata nell'area di iperperfusione coroidale come osservato in ICGA invece dei siti di perdita angiografica mostrati in FA. Si considerava trattabile solo l'area di anomalia vascolare coroidale che avrebbe dovuto causare il distacco sieroso coinvolgente la macula. Per evitare un trattamento eccessivo sulla vascolarizzazione coroidale nel causare ischemia coroidale, la dimensione del punto laser è stata fissata a un massimo di 4.500 µm. Questa restrizione nella dimensione del punto laser è adeguata, dal nostro precedente rapporto, per invertire il distacco maculare sieroso riducendo la perdita extravascolare coroidale e la pressione idrostatica sub-RPE nell'area maculare. Nei pazienti con CSC bilaterale, è stato reclutato un solo occhio per lo studio ed è stato scelto l'occhio con spessore retinico centrale più spesso su OCT. Dopo il trattamento, ai pazienti sono stati forniti occhiali protettivi e istruiti a evitare la luce intensa per 3 giorni.

Documentazione:

I pazienti sono stati visitati per regolari visite di follow-up entro 1 settimana prima e al giorno 1, settimana 1, settimana 4 e mese 3 dopo il trattamento. Ad ogni visita è stata eseguita una valutazione standardizzata che includeva la migliore acuità visiva corretta secondo le linee guida dell'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), angiografia confocale con fluoresceina laser (FA), ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germania), fotografia del fondo oculare, e una visita oculistica completa. I pazienti selezionati sono stati sottoposti a imaging con tomografia a coerenza ottica (OCT).

Le principali misure di esito erano i cambiamenti della perfusione coroideale, come documentato dall'ICGA precoce e tardiva. Un aumento indotto dalla PDT nell'area di perdita collaterale osservata dalla FA tardiva 1 giorno dopo la PDT è stato definito come un risultato secondario, così come la chiusura primaria del CNV documentata dalla FA precoce. L'acuità visiva con la migliore correzione è stata documentata per la valutazione della sicurezza. I dati sono stati analizzati statisticamente con i test Wilcoxon per rango con segno e Wilcoxon per la somma dei ranghi. La significatività statistica è stata definita come P <0,05.

Procedure per la valutazione:

L'Image J, (software ; NIH, USA), un software di imaging sviluppato per l'analisi e la visualizzazione di immagini ottenute con fotografie in scala di grigi, è stato utilizzato per la valutazione planimetrica dell'area di ipofluorescenza rilevata dall'ICGA e dell'area di perdita indotta da PDT vista su FA . L'ipoperfusione coriocapillare e la non perfusione sono state classificate secondo una scala. Le angiografie sono state valutate da due lettori mascherati e sono stati calcolati i risultati planimetrici e di classificazione di entrambi i lettori.

Esami di follow-up:

I pazienti sono stati valutati al basale e seguiti al giorno 1, 7, 30, 90 e 180 dopo PDT. Al basale e alle visite post-PDT, la BCVA è stata misurata da optometristi certificati con il logaritmo dell'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) del grafico dell'angolo minimo di risoluzione (logMAR) a 4 m o grafico di Snellen a 6 m convertito in equivalente logMAR per analisi. Le registrazioni OCT sono state eseguite utilizzando una macchina OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublino, CA). Sono state ottenute sia scansioni verticali che orizzontali di 6,0 mm centrate sulla fovea per la misurazione dello spessore foveale centrale. Lo spessore foveale centrale dell'OCT è stato misurato manualmente utilizzando la modalità dello spessore retinico ed è definito come la distanza tra la superficie interna dell'RPE e la superficie interna della retina neurosensoriale alla fovea. FA e ICGA sono stati eseguiti in tutti i pazienti al basale, mese 1 e 3 dopo PDT. Ulteriori FA e ICGA sono stati eseguiti in pazienti con persistenza o recidiva di CSC durante il periodo di follow-up. La CSC è stata classificata in base ai risultati della FA in due gruppi: 1) CSC cronica con distacco retinico sieroso e perdita focale (Gruppo 1); o 2) CSC cronico con perdita diffusa che presentava un difetto di trasmissione RPE nella fase iniziale e perdita angiografica diffusa nelle fasi medio-tardive (Gruppo 2). Le caratteristiche di CSC in ICGA sono state delineate secondo le descrizioni originali.

Analisi dei dati:

Le principali misure di esito dello studio includevano i cambiamenti seriali nel logMAR BCVA e nello spessore foveale centrale OCT. Altre misure di esito includevano complicanze e cambiamenti di FA e ICGA durante il periodo di follow-up. Confronti seriali dello spessore foveale centrale logMAR BCVA e OCT sono stati eseguiti utilizzando rispettivamente il test del rango con segno di Wilcoxon non parametrico e il test t a due code, rispettivamente. Le variabili categoriche sono state analizzate utilizzando il test chi-quadro e il test esatto di Fisher. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS e un valore P <=0,05 è stato considerato statisticamente significativo.