Coriorretinopatía serosa central tratada con terapia fotodinámica modificada

Objetivo:

evaluar la eficacia, así como la influencia perjudicial de la modificación de media dosis y media fluencia de la terapia fotodinámica con verteporfina para el tratamiento de la coriorretinopatía serosa central (CSCR) prolongada no resuelta.

Diseño del estudio y reclutamiento de pacientes:

Este estudio fue una serie de casos de intervención prospectiva, aleatoria, consecutiva, abierta y comparativa. Se reclutaron pacientes con CSC aguda o crónica sintomática de 3 semanas o más de duración. Se ofreció tratamiento a los pacientes si presentaban un empeoramiento de los síntomas o ninguna mejoría subjetiva desde el inicio de la CSC. Los criterios de inclusión incluyeron 1) pacientes con mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 20/400 o mejor; 2) presencia de líquido subretiniano (SRF) y/o desprendimiento del epitelio pigmentario seroso (PED) que afecta a la fóvea en la tomografía de coherencia óptica (OCT); 3) presencia de fuga angiográfica activa en angiografía con fluoresceína (AF) causada por CSC pero no por CNV u otras enfermedades; y 4) vasculatura coroidea dilatada anormal y otras características en ICGA compatibles con el diagnóstico de CSC. Se excluyeron los pacientes que recibieron TFD previa o fotocoagulación con láser térmico focal para el tratamiento de CSC o que tenían evidencia de NVC, vasculopatía coroidea polipoidea u otra maculopatía en el examen clínico, AF o ICGA. El consentimiento informado se obtuvo de todos los temas. Se planeó reclutar 12 pacientes en cada grupo en cada grupo.

Terapia Fotodinámica Modificada con Media Dosis:

El protocolo de PDT de media dosis para CSC se realizó utilizando la mitad de la dosis normal de verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suiza), es decir, una infusión de 3 mg/m2 de verteporfina con la justificación de que el uso de dosis más bajas tiene menos efectos dañinos colaterales para la retina. y coroides. Se infundió verteporfina durante 10 minutos, seguido de la aplicación de láser a 692 nm a los 15 minutos desde el comienzo de la infusión para apuntar al área de dilatación coroidea e hiperpermeabilidad. La aplicación anterior de láser permitió una menor acumulación de fármaco en la capa del EPR y menos toxicidad del fármaco en el EPR. Se administró una energía de luz total de 50 J/cm2 durante 83 segundos al área de hiperperfusión coroidea como se observa en ICGA en lugar de los sitios de fuga angiográfica que se muestran en FA. Sólo se consideró tratada la zona de anomalía vascular coroidea que se suponía causaba el desprendimiento seroso que afectaba a la mácula. Para evitar que el sobretratamiento de la vasculatura coroidea cause isquemia coroidea, el tamaño del punto láser se fijó en un máximo de 4500 µm. Esta restricción en el tamaño del punto láser es adecuada, según nuestro informe anterior, para revertir el desprendimiento macular seroso al reducir la fuga extravascular coroidea y la presión hidrostática por debajo del RPE en el área macular. En los pacientes con CSC bilateral, solo se reclutó un ojo para el estudio, y se eligió el ojo con un espesor retiniano central más grueso en la OCT. Después del tratamiento, los pacientes recibieron gafas protectoras y se les indicó que evitaran la luz intensa durante 3 días.

Terapia Fotodinámica Modificada con Half fluence:

El protocolo Half fluence PDT para CSC se realizó utilizando la mitad de la duración normal del tiempo de láser de verteporfina (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Suiza). Todos los pacientes recibieron una infusión en bolo de 6 mg/m2 de superficie corporal durante 1 minuto. Los pacientes fueron asignados a los protocolos de tratamiento, utilizando una fluencia de 25 J/cm2. En el grupo de 25 J/cm2, los pacientes recibieron una irradiación de 600 mW. Dependiendo de la irradiancia, el tiempo de fotosensibilización fue de 42 segundos. Se administró una energía de luz total de 25 J/cm2 durante 42 segundos al área de hiperperfusión coroidea como se observa en ICGA en lugar de los sitios de fuga angiográficos que se muestran en FA. Sólo se consideró tratada la zona de anomalía vascular coroidea que se suponía causaba el desprendimiento seroso que afectaba a la mácula. Para evitar que el sobretratamiento de la vasculatura coroidea cause isquemia coroidea, el tamaño del punto láser se fijó en un máximo de 4500 µm. Esta restricción en el tamaño del punto láser es adecuada, según nuestro informe anterior, para revertir el desprendimiento macular seroso al reducir la fuga extravascular coroidea y la presión hidrostática por debajo del RPE en el área macular. En los pacientes con CSC bilateral, solo se reclutó un ojo para el estudio, y se eligió el ojo con un espesor retiniano central más grueso en la OCT. Después del tratamiento, los pacientes recibieron gafas protectoras y se les indicó que evitaran la luz intensa durante 3 días.

Documentación:

Los pacientes fueron vistos para visitas regulares de seguimiento dentro de 1 semana antes y en el día 1, semana 1, semana 4 y mes 3 después del tratamiento. En cada visita se realizó una evaluación estandarizada que incluyó la mejor agudeza visual corregida de acuerdo con las pautas del Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS), angiografía con fluoresceína (FA) con láser de barrido confocal, ICGA (Heidelberg Engineering, Dossenheim, Alemania), fotografía de fondo de ojo, y un examen ocular completo. Se tomaron imágenes de los pacientes seleccionados con tomografía de coherencia óptica (OCT).

Las principales medidas de resultado fueron los cambios en la perfusión coroidea, según lo documentado por la ICGA temprana y tardía. Un aumento inducido por TFD en el área de fuga colateral visto por FA tardía 1 día después de la TFD se definió como un resultado secundario, al igual que el cierre primario de NVC documentado por FA temprana. La agudeza visual mejor corregida se documentó para la evaluación de seguridad. Los datos se analizaron estadísticamente con las pruebas de rango con signo de Wilcoxon y suma de rangos de Wilcoxon. La significación estadística se definió como P <0,05.

Procedimientos para la Evaluación:

El Image J, (software; NIH, EE. UU.), un software de imágenes desarrollado para el análisis y la visualización de imágenes obtenidas con fotografías en escala de grises, se utilizó para la evaluación planimétrica del área de hipofluorescencia detectada por ICGA y el área de fuga inducida por PDT vista en FA . La hipoperfusión coriocapilar y la falta de perfusión se clasificaron según una escala. Las angiografías fueron evaluadas por dos lectores enmascarados, y se promediaron los resultados planimétricos y de calificación de ambos lectores.

Exámenes de seguimiento:

Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y seguidos los días 1, 7, 30, 90 y 180 después de la TFD. En las visitas iniciales y posteriores a la TFD, optometristas certificados midieron la BCVA con el logaritmo del gráfico de ángulo mínimo de resolución (logMAR) del Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) a 4 m o el gráfico de Snellen a 6 m convertido a logMAR equivalente para analizar. Las grabaciones de OCT se realizaron utilizando una máquina OCT 3 (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). Se obtuvieron exploraciones tanto verticales como horizontales de 6,0 mm centradas en la fóvea para medir el grosor foveal central. El grosor foveal central de OCT se midió manualmente utilizando el modo de grosor retiniano y se define como la distancia entre la superficie interna del RPE y la superficie interna de la retina neurosensorial en la fóvea. FA y ICGA se realizaron en todos los pacientes al inicio, el mes 1 y 3 después de la TFD. Se realizaron FA y ICGA adicionales en pacientes con persistencia o recurrencia de CSC durante el período de seguimiento. La CSC se clasificó según los hallazgos de la FA en dos grupos: 1) CSC crónica con desprendimiento de retina seroso y fuga focal (Grupo 1); o 2) CSC crónica con fuga difusa que tenía un defecto de transmisión del EPR en la fase temprana y fuga angiográfica difusa en las fases media y tardía (Grupo 2). Las características de CSC en ICGA se delinearon de acuerdo con las descripciones originales.

Análisis de los datos:

Las principales medidas de resultado del estudio incluyeron los cambios en serie en el grosor foveal central logMAR BCVA y OCT. Otras medidas de resultado incluyeron complicaciones y cambios en la FA y la ICGA durante el período de seguimiento. Se realizaron comparaciones en serie de logMAR BCVA medio y grosor foveal central OCT utilizando la prueba de rango con signo de Wilcoxon no paramétrica y la prueba t de dos colas, respectivamente. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher. El análisis estadístico se realizó con SPSS y un valor de p <= 0,05 se consideró estadísticamente significativo.