Colposcopie versus test HPV pour identifier les précancers cervicaux persistants (CoHIPP)

Contexte et justification : Le cancer du col de l'utérus se classe au douzième rang en termes de mortalité par cancer chez les Canadiennes, mais demeure le deuxième cancer le plus fréquent chez les Canadiennes âgées de 20 à 44 ans. Heureusement, son histoire naturelle en fait un candidat idéal pour une prévention réussie. Le cancer du col de l'utérus et ses précurseurs sont causés par une infection persistante de l'épithélium cervical par l'un des 15 types oncogènes (ou à haut risque) de papillomavirus humains (VPH). Les changements préinvasifs de la néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) peuvent être identifiés par la cytologie cervicale (également connue sous le nom de test Pap). Lorsque des anomalies cellulaires sont identifiées, les femmes sont référées pour des tests de diagnostic. Les lésions précurseurs de haut grade (CIN2/3) comportent un risque élevé de progression vers un cancer invasif et pour cette raison leur traitement est recommandé. Les taux de réussite du traitement des CIN2/3 sont de 85 %. Cependant, ceux qui échouent au traitement doivent être identifiés rapidement car leur risque de maladie invasive est multiplié par plus de 10. La stratégie actuelle utilisée au Canada pour identifier les échecs thérapeutiques consiste en un suivi tous les 6 mois dans les cliniques de colposcopie pendant 2 ans. Des recherches récentes soulignent le fait que la colposcopie de routine n'est pas fiable et peut manquer des lésions importantes. L'identification de l'ADN HPV oncogène dans les sécrétions cervicales est connue sous le nom de test HPV. Quelques études ont examiné l'utilisation du test HPV dans l'identification des échecs thérapeutiques. Bien qu'ils indiquent une très bonne sensibilité (90-95 %), il y avait des limites méthodologiques : les études étaient de petite taille ; le test HPV utilisé n'était souvent pas adapté à une utilisation en laboratoire clinique ; les paramètres n'ont pas été évalués par confirmation histologique. Plus important encore, aucun n'a comparé le test VPH à la colposcopie, la stratégie utilisée au Canada. Question de recherche : Le test HPV est-il plus sensible que la colposcopie de routine pour identifier les échecs du traitement CIN2/3 ? Méthodologie : Conception : Nous proposons un essai contrôlé randomisé parallèle, où les participants seront randomisés 1:1 pour une colposcopie de routine par rapport au test HPV après le traitement des lésions CIN2/3. Population étudiée : Femmes traitées pour des lésions précurseurs de haut grade. Les critères d'exclusion sont : grossesse, âge inférieur à 18 ans, immunodépression ou immunodéficience connue, incapacité à donner un consentement éclairé. Interventions de l'étude : (1) Test HPV avec Hybrid Capture 2. (2) Colposcopie de routine. Afin d'évaluer la performance de la stratégie de suivi actuelle, il n'y aura pas de protocole standardisé pour l'intervention de colposcopie, mais une documentation des procédures sera effectuée. Les patients recevront les interventions de l'étude 6 mois après le traitement. Tous les participants subiront une évaluation diagnostique par un expert à 12 et 24 ans. Calcul de la taille de l'échantillon et taux de recrutement. La taille de l'échantillon a été calculée pour avoir une puissance de 80 % pour détecter une augmentation de la sensibilité de 15 %, avec un alpha fixé à 0,05 (test double face). En supposant une sensibilité de base conservatrice de 70 % pour la colposcopie, 134 cas de maladie récurrente/persistante seront nécessaires dans chaque groupe d'étude. En supposant un taux d'échec du traitement de 15 % et un taux d'abandon de 20 %, un total de 2250 participants devra être comptabilisé. Le recrutement aura lieu dans les cliniques de colposcopie à volume élevé à travers le Canada sur 2 ans. Analyse : L'analyse primaire consistera en la comparaison des indices diagnostiques des 2 stratégies de suivi : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives (avec leurs intervalles de confiance asymptotique à 95%). Les cas cumulatifs persistants/récidivants identifiés au cours du suivi de 2 ans constitueront le groupe de cas. Étant donné que tous les participants subiront une évaluation diagnostique par des experts. Aucune analyse de sous-groupe ne sera effectuée. 4. Contribution attendue : Le résultat de cet essai fournira des données de haute qualité sur lesquelles baser les recommandations de gestion. Si le test HPV s'avère plus sensible que la colposcopie de routine, le suivi de la lésion traitée peut avoir lieu principalement dans le cabinet du médecin de soins primaires avec le test HPV, ce qui réduit les coûts et permet de concentrer les activités de colposcopie sur un groupe de femmes réellement à risque d'une maladie importante.