Colposcopia versus teste de HPV para identificar pré-cânceres cervicais persistentes (CoHIPP)

Antecedentes e justificativa: O câncer cervical ocupa o décimo segundo lugar em termos de mortalidade por câncer em mulheres canadenses, mas continua sendo o segundo câncer mais frequente em mulheres canadenses de 20 a 44 anos. Felizmente, sua história natural o torna um candidato ideal para uma prevenção bem-sucedida. O câncer cervical e seus precursores são causados ​​por uma infecção persistente do epitélio cervical por um dos 15 tipos oncogênicos (ou de alto risco) de papilomavírus humano (HPVs). As alterações pré-invasivas da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) podem ser identificadas através da citologia cervical (também conhecida como exame de Papanicolaou). Quando anormalidades celulares são identificadas, as mulheres são encaminhadas para testes diagnósticos. As lesões precursoras de alto grau (NIC2/3) apresentam alto risco de progressão para câncer invasivo e, por isso, seu tratamento é recomendado. As taxas de sucesso do tratamento de NIC2/3 são de 85%. No entanto, aqueles que falham no tratamento precisam ser identificados prontamente porque seu risco de doença invasiva é aumentado em mais de 10 vezes. A estratégia atual utilizada no Canadá para identificar falhas no tratamento consiste em um acompanhamento a cada 6 meses em clínicas de colposcopia por 2 anos. Pesquisas recentes destacam o fato de que a colposcopia de rotina não é confiável e pode deixar passar lesões significativas. A identificação do DNA do HPV oncogênico nas secreções cervicais é conhecida como teste de HPV. Alguns estudos investigaram o uso do teste de HPV na identificação de falhas no tratamento. Embora apontem para uma sensibilidade muito boa (90-95%) houve limitações metodológicas: os estudos eram pequenos; o teste de HPV usado muitas vezes não era adequado para uso em laboratório clínico; os desfechos não foram avaliados por confirmação histológica. Mais importante, nenhum comparou o teste de HPV à colposcopia, a estratégia usada no Canadá. Questão de pesquisa: O teste de HPV é mais sensível do que a colposcopia de rotina para identificar falhas no tratamento de NIC2/3? Metodologia: Desenho: Propomos um estudo randomizado controlado paralelo, onde os participantes serão randomizados 1:1 para colposcopia de rotina versus teste de HPV após o tratamento de lesões CIN2/3. População do Estudo: Mulheres tratadas para lesões precursoras de alto grau. Os critérios de exclusão são: gravidez, idade inferior a 18 anos, imunossupressão ou imunodeficiência conhecida, incapacidade de fornecer consentimento informado. Intervenções do estudo: (1) Teste de HPV com Hybrid Capture 2. (2) Colposcopia de rotina. Para avaliar o desempenho da atual estratégia de acompanhamento, não haverá um protocolo padronizado para a intervenção da colposcopia, mas a documentação dos procedimentos será feita. Os pacientes receberão as intervenções do estudo 6 meses após o tratamento. Todos os participantes passarão por avaliação diagnóstica especializada aos 12 e 24 anos. Cálculo do tamanho da amostra e taxa de recrutamento. O tamanho da amostra foi calculado para ter 80% de poder para detectar um aumento na sensibilidade de 15%, com um alfa definido em 0,05 (teste de dupla face). Assumindo uma sensibilidade inicial conservadora de 70% para colposcopia, serão necessários 134 casos de doença recorrente/persistente em cada grupo de estudo. Assumindo uma taxa de falha de tratamento de 15% e uma taxa de abandono de 20%, um total de 2.250 participantes precisará ser acumulado. O recrutamento ocorrerá em clínicas de colposcopia de alto volume em todo o Canadá durante 2 anos. Análise: A análise primária consistirá na comparação dos índices diagnósticos das 2 estratégias de seguimento: sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo (com seus respectivos intervalos de confiança assintóticos de 95%). Casos persistentes/recorrentes cumulativos identificados durante o acompanhamento de 2 anos constituirão o grupo de casos. Visto que todos os participantes passarão por avaliação diagnóstica especializada. Nenhuma análise de subgrupo será realizada. 4. Contribuição esperada: O resultado deste estudo fornecerá dados de alta qualidade para fundamentar as recomendações da administração. Se o teste de HPV for mais sensível do que a colposcopia de rotina, o acompanhamento da lesão tratada pode ocorrer principalmente no consultório médico com teste de HPV, reduzindo custos e permitindo focar as atividades de colposcopia em um grupo de mulheres realmente em risco de doença significativa.