Un essai contrôlé d'interventions brèves prolongées chez des patients alcoolodépendants (ADPAC)

Hypothèse Les interventions brèves prolongées (EBI) dispensées aux patients alcoolodépendants en milieu hospitalier par une infirmière spécialisée en alcool (ASN) seront efficaces par rapport aux soins habituels ; à réduire la consommation globale d'alcool et à améliorer les mesures standard de la dépendance à l'alcool.

Objectif général Tester l'efficacité clinique et économique d'interventions brèves prolongées pour les personnes alcoolodépendantes en milieu hospitalier aigu.

Objectifs:

1. Déterminer si de brèves interventions réduisent la consommation globale d'alcool.
2. Déterminer si de brèves interventions sont efficaces dans le traitement de la dépendance à l'alcool.
3. Déterminer si les interventions brèves réduisent la durée du séjour à l'hôpital
4. Déterminez ce que les patients ressentent à l'idée d'être approchés de manière opportuniste pour le dépistage de problèmes liés à l'alcool et d'être ensuite invités à participer à un essai de recherche (voir la partie B du protocole. Analyse qualitative des opinions et de l'expérience des patients).
5. Déterminer le rapport coût-efficacité des interventions brèves pour la dépendance à l'alcool. (Partie C. Analyse du rapport coût-efficacité) Partie A. Méthodes d'intervention clinique Conception Essai contrôlé randomisé Mesures des résultats Primaire • Sévérité de la dépendance à l'alcool (SADQ)

Secondaire

• Test d'identification des troubles liés à la consommation d'alcool (AUDIT)
• Mesure de la dépendance (questionnaire de dépendance de Leeds) [24]
• Quantité et fréquence de consommation d'alcool en unités britanniques par jour de consommation.
• Questionnaire de préparation au changement (RTCQ)
• Nombre de visites aux urgences 6 mois avant et 6 mois après traitement/contrôle.
• Durée du séjour à l'hôpital Somme des jours à l'hôpital 6 mois et 6 mois après traitement/contrôle.
• Nombre d'admissions à l'hôpital 6 mois avant et 6 mois après traitement/contrôle.
• Durée du séjour pour le traitement initial en jours.
• Indicateurs biochimiques des conditions comorbides. Gamma-glutamyl transférase (GGT), Alanine aminotransférase (ALT) et volume corpusculaire moyen (MCV), le cas échéant.

Critère d'intégration

1. Patients avec un score égal ou supérieur à 16 sur l'outil de dépistage AUDIT.

Critère d'exclusion

1. Le patient est connu pour être un toxicomane par voie intraveineuse.
2. Patients incapables de donner un consentement éclairé.

3. Patients dont la comorbidité médicale nécessite une hospitalisation fréquente ou de longue durée. Ceux-ci incluront les patients qui sont/ont;

   1. Comateux / inconscient
   2. Maladie hépatique chronique en phase terminale
   3. Démence
   4. Insuffisance cardiaque congestive stade III ou IV
   5. Pancréatite aiguë
   6. Traumatisme crânien avec anomalies au scanner
   7. Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
   8. Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
   9. Autres conditions chroniques nécessitant une hospitalisation d'un mois ou plus.
4. Patientes connues pour être enceintes
5. Le patient est actuellement recruté pour tout autre essai de recherche
6. Patients actuellement ou récemment (6 derniers mois) engagés dans un traitement structuré contre l'alcoolisme

Hôpital général du district de Southport et Ormskirk. Il s'agit d'un NHS Hospital Trust aigu avec un service d'urgence (ED) basé dans la région du nord-ouest de l'Angleterre et n'a actuellement aucune entrée disponible pour les patients ayant des admissions ou des présences liées à l'alcool.

Taille de l'échantillon

Sur la base d'une étude précédente menée par nous-mêmes sur des buveurs dépendants recevant des interventions d'un ASN, il est prévu que 55 % de ces patients afficheront une baisse du score SADQ entre le départ et 12 semaines de suivi. Un autre facteur de confusion dans ce domaine de recherche est le phénomène de récupération naturelle (NR). Le taux de récupération naturelle au cours de cette période attendu dans le groupe témoin ne devrait pas dépasser 25 % (la littérature va de 12 % avec une population de traitement [20] à 35 % au sein d'une population générale à vie [22, 23] ). Afin de détecter cette différence entre les groupes (55 % contre 25 %) avec une puissance de 90 % au niveau de signification de 5 %, environ 65 patients sont nécessaires dans chaque groupe. Afin de permettre un taux d'abandon estimé à 50 % (observé dans des études précédentes chez des patients similaires), 130 patients seront recrutés par groupe. On estime qu'au moins 5 patients éligibles seront recrutés par semaine, et cet objectif devrait donc être atteint au cours de la période de recrutement de 12 mois.

Analyse statistique Un plan d'analyse statistique complet sera rédigé avant la conduite de toute analyse comparative des bras de traitement. L'analyse principale portera sur l'intention de traiter et comparera les deux groupes de patients en termes de résultats principaux.

Les résultats des tests seront résumés à l'aide de statistiques descriptives, des moyennes avec des intervalles de confiance à 95 % (ou des médianes avec des intervalles interquartiles si elles ne sont pas distribuées normalement) au départ, 12 semaines et 6 mois. Le changement par rapport au départ à 12 semaines et à 6 mois après le traitement sera présenté. L'hypothèse d'absence de différence entre les deux bras de traitement à 12 semaines et 6 mois (analyses séparées) sera testée à l'aide d'une analyse de covariance (ANCOVA), en contrôlant les mesures de base. Une valeur de p de 0,05 (niveau de 5 %) sera utilisée pour déclarer la signification statistique et des intervalles de confiance à 95 % des effets estimés seront indiqués. Le temps d'interaction avec le traitement sera évalué. Les hypothèses formulées lors de l'utilisation de l'ANCOVA seront évaluées.

Toutes les données longitudinales recueillies seront utilisées dans une analyse secondaire, avec une augmentation de puissance qui en résulte. Un test formel d'une interaction traitement-covariable sera effectué. Une analyse exploratoire sera menée quant à l'impact sur tout effet de traitement d'autres facteurs tels que le sexe.

Le plus d'informations possible seront collectées sur les raisons pour lesquelles les données sur les résultats sont manquantes et elles seront utilisées pour éclairer toute approche d'imputation utilisée dans l'analyse.

Processus de recrutement Les patients seront référés par tous les professionnels de la santé de Southport NHS Trust ; l'ASN visitera également quotidiennement le service des urgences et l'unité d'évaluation médicale pour identifier les cas. L'infirmière prenant le consentement du patient discutera avec les patients nommés infirmière s'ils conviennent que le patient est physiquement et mentalement apte à donner son consentement à l'étude.

Si le patient donne son consentement, il subira un historique complet de l'alcool et une évaluation. Les patients qui ne souhaitent pas participer à l'étude ou ceux qui refusent de consentir à la randomisation recevront les soins cliniques habituels et pourront être invités à envisager de donner leur consentement pour la partie B de l'étude. (se référer à la partie B de ce protocole) Les patients consécutifs seront soumis à un dépistage de l'abus d'alcool lors de leur présence au service des urgences de l'hôpital de Southport, lors de l'identification d'un problème lié à l'alcool, le clinicien se référera à l'ASN pour une évaluation plus approfondie.

Consentement Tous les patients éligibles recevront des informations verbales et écrites pertinentes sur la recherche et leur consentement sera demandé. En raison de la nature opportuniste et de la conception de l'étude, les patients seront invités à donner leur consentement lors de l'évaluation initiale. Il s'agit de s'assurer que la population recrutée est représentative de la population clinique fréquentant l'urgence, consciente ou non du rôle de l'alcool dans sa présentation. Les patients pourront se retirer de l'étude à tout moment. Si les raisons du refus sont fournies volontairement par le patient, nous demanderons son consentement pour utiliser ces informations.

Procédure de randomisation Sur consentement, les patients seront randomisés soit dans le groupe d'intervention, soit dans le groupe témoin. Les patients seront randomisés à l'aide d'enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement et préparées selon une séquence d'attribution aléatoire générée par ordinateur. La randomisation bloquée utilisant des tailles de bloc variant au hasard (préparé à l'aide de Stata version 8.2) garantira le recrutement d'un nombre égal de patients dans chaque groupe. Les services de randomisation seront fournis par un statisticien indépendant du Centre de statistiques médicales et d'évaluation de la santé de l'Université de Liverpool, et l'essai sera mené depuis l'hôpital général de Southport.

Processus Suite au consentement, l'infirmière de recherche remplira les outils de dépistage et de diagnostic; a) Questionnaire sur la gravité de la dépendance à l'alcool (SADQ), b) Questionnaire sur la dépendance de Leeds c) Questionnaire sur la préparation au changement (RTCQ) et d) EuroQoL EQ-5D. Le patient sera ensuite randomisé dans le groupe de traitement par l'infirmière de recherche.

Groupe 1. Groupe de traitement Les patients recevront une évaluation initiale et une EBI de l'ASN. L'intervention sera réalisée en utilisant l'approche FRAMES [11] (Figure 2). L'élément le plus important de ce modèle est l'exploration des perceptions des patients quant au lien entre leur consommation d'alcool et la présentation.

Un maximum de six séances de traitement, d'une durée de 20 minutes chacune, auront lieu au cours de la période de traitement de 12 semaines (2 heures au total). Les visites de suivi seront programmées 12 semaines et 6 mois après le recrutement dans l'étude, et seront réalisées en ambulatoire, à domicile ou par téléphone. L'évaluateur ne sera pas informé de l'attribution du traitement.

Les patients diffèrent selon qu'ils terminent une désintoxication pharmacologique ou qu'ils ont opté pour une stratégie de réduction de l'alcool en utilisant des outils tels qu'un journal des boissons. Pour les patients subissant une désintoxication pharmacologique, l'abstinence est essentielle et non négociable. Dans le modèle FRAMES, les patients ont le choix entre les modes et les objectifs de traitement. Les patients se voient proposer jusqu'à 6 interventions. Une évaluation et une brève intervention ont lieu à chaque occasion, mais une évaluation biochimique n'a lieu que sur nécessité clinique (par exemple lorsqu'un changement de l'état clinique l'indique).

Groupe 2. Groupe de contrôle Le groupe de contrôle recevra les mêmes évaluations que le groupe d'intervention mais il ne recevra pas l'EBI. Ils recevront des soins cliniques normaux, qui peuvent inclure ou non l'orientation vers un service spécialisé dans l'alcool. Des visites de suivi seront organisées 12 semaines et 6 mois après le recrutement dans l'étude, soit en ambulatoire, à domicile ou par téléphone. L'évaluateur ne sera pas informé de l'attribution du traitement.

Les données de gestion des données seront collectées de manière prospective à des moments spécifiés ;

1. Ligne de base
2. 12 semaines lorsque le traitement est terminé
3. 6 mois de suivi

Les données du formulaire de rapport de cas (CRF), qui ne porteront qu'un numéro anonyme, seront saisies directement dans une base de données d'accès Microsoft conservée sur un ordinateur en réseau protégé par mot de passe à l'hôpital général de Southport. Les informations sur les patients seront conservées dans un journal des patients, qui restera dans un classeur verrouillé dans une salle clinique de l'hôpital général de Southport aux côtés des dossiers de rapport de cas anonymisés.

Stratégie de suivi

1. Un échec de 48 % à se présenter au suivi a été inclus dans notre calcul de puissance pour tenir compte du taux d'abandon.
2. Une analyse en intention de traiter sera effectuée sur toutes les données
3. On veillera à noter l'adresse et les coordonnées téléphoniques du patient et d'une autre personne de contact.
4. Le consentement sera demandé pour contacter le médecin généraliste (GP) des patients comme forme de contact. Par conséquent, les détails du GP et le numéro de téléphone seront supprimés.
5. Les patients se verront offrir une gamme d'options de suivi à l'hôpital, au téléphone ou à domicile.
6. 2 semaines avant le début du suivi, le patient sera contacté par l'infirmière ou le coordinateur de l'essai pour savoir s'il se présentera à son rendez-vous et où il préférerait que ce rendez-vous ait lieu.
7. La veille de leur rendez-vous, ils seront contactés pour leur rappeler que leur rendez-vous de suivi est le lendemain.
8. Si le patient n'est pas joignable, une lettre lui sera envoyée lui demandant de contacter l'équipe afin d'organiser un suivi.
9. Si le patient ne peut pas être contacté par téléphone ou ne répond pas à une lettre pour le rendez-vous de suivi de 6 mois, l'infirmière de recherche se rendra au domicile du patient pour déterminer a) si le patient réside toujours à cette adresse, et b) si le patient est toujours disposé à prendre un rendez-vous de suivi.
10. Si le patient ne peut pas être contacté par l'équipe à ce stade, il sera dit perdu de vue.

La protection des données sera conforme aux politiques de Southport et Ormskirk en matière de gouvernance des données.

Considération éthique

Chaque groupe recevra des soins cliniques normaux dans leurs groupes respectifs. Aucun groupe de patients ne sera désavantagé car les soins cliniques chez ces patients varient et nous ne savons pas quel est le traitement le plus efficace.

Partie B. Satisfaction du patient à l'égard du service

Objectifs Cette partie de la recherche est conçue pour capturer l'expérience du patient. Il adopte une conception qualitative et se concentrera sur l'obtention du point de vue du patient sur trois caractéristiques principales de l'étude ; a) d'être dépisté pour des problèmes liés à l'alcool, b) d'être invité à participer à un programme de traitement, c) de participer ultérieurement à l'ECR.

Pour tous les groupes, le consentement aux entretiens aura lieu lors de l'évaluation initiale, et tous les groupes recevront un questionnaire semi-structuré. Les patients des groupes 2 et 3 subiront également un entretien en face à face. Les patients du groupe 3, seront interrogés à nouveau à la fin de la phase d'intervention.

Méthodes

Conception

Questionnaires qualitatifs semi-structurés et entretiens approfondis en face à face.

Le but de cette partie de la recherche est de fournir une analyse approfondie des points de vue des patients approchés pour participer à cette étude. L'étude s'appuiera donc sur des entretiens qualitatifs pour apporter une compréhension plus approfondie et contextualisée de l'expérience du patient de participer à cette étude et plus particulièrement du caractère opportuniste par lequel il fera évaluer sa consommation d'alcool et de sa participation à l'ECR. Les données seront recueillies à l'aide de deux méthodes. 1) Questionnaires semi-structurés. 2) Entretiens approfondis à l'aide d'un guide thématique. Le guide thématique sera conçu pour obtenir des informations sur les éléments suivants :

• L'expérience du caractère opportuniste du dépistage.
• L'expérience d'être offert et de recevoir une brève intervention.
• L'expérience d'être identifié comme dépendant à l'alcool sans être inclus dans le bras d'intervention de l'étude.

Tous les patients devront signer un consentement éclairé avant l'entretien.

Critère d'intégration

Les trois groupes d'échantillons seront définis comme ;

• Groupe 1. Admissible à l'intervention mais ne consentant pas à l'ECR.
• Groupe 2. Éligible pour une intervention consentant à un ECR et randomisé pour contrôler.
• Groupe 3. Éligible pour l'intervention consentant à l'ECR et randomisé pour l'intervention.

Critère d'exclusion

1. Le patient est connu pour être un toxicomane par voie intraveineuse.
2. Patients incapables de donner un consentement éclairé.

3. Patients dont la comorbidité médicale nécessite une hospitalisation fréquente ou de longue durée. Ceux-ci incluront les patients qui sont/ont

   1. Comateux / inconscient
   2. Maladie hépatique chronique en phase terminale
   3. Démence
   4. Insuffisance cardiaque congestive stade III ou IV
   5. Pancréatite aiguë
   6. Traumatisme crânien avec anomalies au scanner
   7. Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
   8. Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
   9. Autres conditions chroniques nécessitant une hospitalisation d'un mois ou plus.
4. Patientes connues pour être enceintes
5. Le patient est actuellement recruté pour tout autre essai de recherche

Taille de l'échantillon On estime qu'environ 10 patients dans chaque groupe seront suffisants pour atteindre la saturation thématique telle que décrite par Morse

Processus de recrutement (voir organigramme Fig 4) L'ASN demandera à tous les patients, quelle que soit leur participation à l'étude, s'ils souhaitent parler à un chercheur qualitatif.

Si le patient est consentant, le patient sera vu par le chercheur après son intervention clinique.

Le chercheur qualitatif déterminera le groupe de patients pour cette partie de l'étude.

Groupe 1. Admissible à l'intervention mais ne consentant pas à l'ECR. Les patients seront invités à remplir le PEQ. Ceux qui remplissent le PEQ seront invités à consentir à une entrevue en personne. À un moment et à un endroit qui conviennent au patient, le QR mènera un entretien en face à face.

Groupe 2. Éligible pour une intervention consentant à un ECR et randomisé pour contrôler. Le QR obtiendra un consentement écrit éclairé pour mener une entrevue. À un moment et à un endroit qui conviennent au patient, et dès que possible après le consentement à l'étude, le QR conduira un entretien en face à face.

Groupe 3. Éligible pour l'intervention consentant à l'ECR et randomisé pour l'intervention.

Le QR obtiendra un consentement écrit éclairé pour mener une entrevue. À un moment et à un endroit qui conviennent au patient, et dès que possible après la fin du traitement, le QR procédera à un entretien en face à face.

Analyse L'identification des thèmes et des modèles dans les données d'entrevue, à l'aide de techniques telles que l'analyse comparative constante et de cas déviants, sera la méthode prédominante d'organisation, de codage et de catégorisation des données. Alors que la méthode comparative constante est associée aux principes de la théorie ancrée, la comparaison représente un processus analytique central dans l'analyse qualitative inductive qui cherche à dériver des concepts à partir de données. Dans l'analyse, le chercheur s'intéresse autant aux preuves « négatives », « déviantes » ou « anormales » qu'à l'identification des schémas de réponse. Dans ce type d'analyse, la divergence fournit un moyen important d'informer et de modifier les conceptualisations et les explications émergentes.

Si nécessaire, NVivo, un logiciel d'analyse de données qualitatives assisté par ordinateur qui stocke et récupère les données, sera utilisé. Essentiellement, le logiciel NVivo permet d'importer directement les données des transcriptions des entretiens à partir de fichiers Word dans NVivo sous forme de fichiers texte enrichis et de les coder en fonction de la description et de la signification dans des « nœuds ».

Partie C. Évaluation économique

Mesures des résultats

Primaire

• Test d'identification des troubles liés à la consommation d'alcool (AUDIT)
• Sévérité de la dépendance à l'alcool (SADQ)
• EQ-5D

Secondaire

• Nombre de visites aux urgences 6 mois avant et 6 mois après traitement/contrôle.
• Durée du séjour à l'hôpital Somme des jours à l'hôpital 6 mois et 6 mois après traitement/contrôle.
• Nombre d'admissions à l'hôpital 6 mois avant et 6 mois après traitement/contrôle.
• Durée du séjour pour le traitement initial en jours.

Une évaluation économique de l'EBI sera réalisée. La majeure partie de ceci sera une simple comparaison des coûts dans les deux bras, mesurant les coûts de fourniture des services par rapport à toute différence dans les coûts du NHS entre les deux bras qui pourrait survenir en raison d'une utilisation réduite de tous les autres services, par ex. les visites à l'hôpital, les accidents, les visites chez le médecin généraliste, etc., quelle que soit leur relation avec l'abus d'alcool. Les données seront recueillies à partir des dossiers des médecins généralistes. La perspective sera limitée à celle du NHS. L'échéancier couvrira les six mois de suivi de l'étude. Les coûts de l'intervention seront tels qu'identifiés dans l'étude. Les coûts d'utilisation des services du NHS (coût des visites à l'urgence ou au médecin généraliste par jour-lit en tant que patient hospitalisé) seront tirés des coûts standard du NHS publiés par l'Université du Kent. Les coûts totaux des soins du NHS pour chaque patient seront basés sur ces coûts et sur la quantité de données d'utilisation des services collectées comme indiqué ci-dessus. Il peut être nécessaire d'ajuster l'analyse s'il existe des différences dans le SADQ de base ou dans les comorbidités.

Une analyse distincte des coûts du NHS spécifiquement pour les services liés à l'alcool devra être entreprise : même si l'on peut s'attendre à ce que tous les coûts du NHS tombent dans le bras d'intervention, cela ne peut pas être supposé à ce stade et une baisse de l'utilisation des services du NHS ne peut être que observé dans les domaines liés à l'alcool, en particulier chez les patients hospitalisés souffrant de comorbidités graves. La question de savoir si une intervention particulière du NHS est liée à l'alcool ou à une autre cause nécessitera un jugement, qui sera effectué par deux évaluateurs cliniques qui ne connaissent pas l'affectation des patients. À l'inverse, une baisse des coûts totaux pourrait être due au jeu du hasard entraînant une diminution des morbidités non liées à l'alcool sur la période relativement courte de l'étude.

Si les coûts (en particulier les coûts totaux, mais aussi les coûts liés à l'alcool uniquement, à condition que les coûts non liés à l'alcool soient égaux) dans le bras d'intervention sont inférieurs à ceux du bras de non-intervention, alors l'argument économique en faveur de l'intervention est présenté. Si les coûts dans le bras d'intervention sont plus élevés que dans le bras de non-intervention, il est nécessaire d'entreprendre une étude de rentabilité, avec le même délai et la même perspective.