Kontrolovaná studie rozšířených krátkých intervencí u pacientů závislých na alkoholu (ADPAC)

Hypotéza Rozšířené krátké intervence (EBI) poskytované pacientům závislým na alkoholu v nemocničním prostředí zdravotní sestrou specializovanou na alkohol (ASN) budou účinné ve srovnání s obvyklou péčí; při snižování celkové spotřeby alkoholu a zlepšování standardních měřítek závislosti na alkoholu.

Celkový cíl Testovat klinickou a nákladovou efektivitu prodloužených krátkých intervencí u jedinců se závislostí na alkoholu v akutním nemocničním prostředí.

Cíle:

1. Zjistěte, zda krátké intervence snižují celkovou spotřebu alkoholu.
2. Zjistěte, zda jsou krátké intervence účinné při léčbě závislosti na alkoholu.
3. Zjistěte, zda krátké intervence zkracují dobu pobytu v nemocnici
4. Zjistěte, jak se pacienti cítí, když se k nim přistupuje příležitostně za účelem screeningu problémů souvisejících s alkoholem a následně jsou požádáni o účast ve výzkumné studii (viz část B protokolu. kvalitativní analýza názorů a zkušeností pacientů).
5. Zjistit nákladovou efektivitu krátkých intervencí u závislosti na alkoholu. (Část C. Analýza nákladové efektivity) Část A. Návrh klinických intervenčních metod Měření výsledků randomizovaných kontrolovaných studií Primární • Závažnost závislosti na alkoholu (SADQ)

Sekundární

• Test identifikace poruch užívání alkoholu (AUDIT)
• Míra závislosti (Leedsův dotazník závislosti) [24]
• Množství a frekvence konzumace alkoholu v jednotkách Spojeného království za den pití.
• Dotazník připravenosti na změnu (RTCQ)
• Počet návštěv ED 6 měsíců před a 6 měsíců po léčbě/kontrola.
• Délka pobytu v nemocnici součet dnů v nemocnici 6 měsíců a 6 měsíců po léčbě/kontrole.
• Počet hospitalizací 6 měsíců před a 6 měsíců po léčbě/kontrole.
• Délka pobytu na úvodní léčbu ve dnech.
• Biochemické ukazatele komorbidních stavů. Gama-glutamyltransferáza (GGT), alaninaminotransferáza (ALT) a střední korpuskulární objem (MCV), pokud jsou k dispozici.

Kritéria pro zařazení

1. Pacienti se skóre rovným nebo vyšším než 16 na screeningovém nástroji AUDIT.

Kritéria vyloučení

1. O pacientovi je známo, že užívá nitrožilní drogy.
2. Pacienti nemohou dát informovaný souhlas.

3. Pacienti, jejichž komorbidita vyžaduje časté nebo dlouhodobé hospitalizace. Budou zahrnovat pacienty, kteří jsou/mají;

   1. Komatózní / v bezvědomí
   2. Konečné stádium chronického onemocnění jater
   3. Demence
   4. Městnavé srdeční selhání stadium III nebo IV
   5. Akutní pankreatitida
   6. Poranění hlavy s abnormalitami na CT vyšetření
   7. Cévní mozková nehoda (CVA)
   8. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
   9. Jiné chronické stavy, kde je vyžadována hospitalizace po dobu 1 měsíce nebo déle.
4. Pacientky, o kterých je známo, že jsou těhotné
5. Pacient je v současné době přijat do jakékoli jiné výzkumné studie
6. Pacienti v současné době nebo nedávno (posledních 6 měsíců) zapojení do strukturované léčby alkoholem

Okresní všeobecná nemocnice Southport a Ormskirk. Jedná se o akutní NHS Hospital Trust s pohotovostním oddělením (ED) se sídlem v severozápadním regionu Anglie a v současné době nemá k dispozici žádné informace pro pacienty s příjmem nebo návštěvou související s alkoholem.

Velikost vzorku

Na základě předchozí studie, kterou jsme provedli na závislých pijácích, kteří dostávali intervence od ASN, se očekává, že 55 % takových pacientů bude vykazovat pokles skóre SADQ mezi výchozí hodnotou a 12týdenním sledováním. Dalším matoucím faktorem v této oblasti výzkumu je fenomén přirozené obnovy (NR). Očekává se, že přirozená míra zotavení za toto časové období očekávaná v kontrolní skupině nebude vyšší než 25 % (v literatuře se pohybuje od 12 % u léčené populace [20] až po 35 % v rámci běžné celoživotní populace [22, 23] ). Aby bylo možné detekovat tento rozdíl mezi skupinami (55 % vs. 25 %) s 90% silou na 5% hladině významnosti, je zapotřebí přibližně 65 pacientů v každé skupině. Aby bylo možné odhadnout 50% míru předčasného ukončení (pozorované v předchozích studiích u podobných pacientů), bude na skupinu přijato 130 pacientů. Odhaduje se, že týdně bude přijato alespoň 5 vhodných pacientů, a proto by tohoto cíle mělo být dosaženo během 12měsíčního období náboru.

Statistická analýza Před provedením jakékoli srovnávací analýzy léčebných ramen bude sepsán úplný plán statistické analýzy. Primární analýza bude mít záměr léčit a bude porovnávat obě skupiny pacientů z hlediska jejich primárních výsledků.

Výsledky testů budou shrnuty pomocí deskriptivní statistiky, průměry s 95% intervaly spolehlivosti (nebo mediány s mezikvartilovými rozsahy, pokud nejsou normálně distribuovány) na začátku, 12 týdnů a 6 měsíců. Bude uvedena změna od výchozí hodnoty 12 týdnů a 6 měsíců po léčbě. Hypotéza žádného rozdílu mezi dvěma léčebnými rameny ve 12 týdnech a 6 měsících (samostatné analýzy) bude testována pomocí analýzy kovariance (ANCOVA), která kontroluje základní měření. Pro deklaraci statistické významnosti bude použita p-hodnota 0,05 (5% hladina) a budou uvedeny 95% intervaly spolehlivosti odhadovaných účinků. Bude hodnocena doba interakce léčby. Budou posouzeny předpoklady, které jsou učiněny při použití ANCOVA.

Všechna shromážděná longitudinální data budou použita v sekundární analýze s výsledným zvýšením výkonu. Bude proveden formální test interakce léčba-kovariát. Bude provedena průzkumná analýza vlivu jiných faktorů, jako je pohlaví, na jakýkoli účinek léčby.

Bude shromážděno co nejvíce informací o důvodech chybějících výsledných dat a ty budou použity k informování o všech imputačních přístupech použitých v analýze.

Proces náboru Pacienti budou doporučováni všemi zdravotnickými odborníky v Southport NHS Trust; ASN bude také denně navštěvovat pohotovostní oddělení a jednotku lékařského posouzení, aby identifikovala případy. Sestra přebírající souhlas od pacienta prodiskutuje s pacienty jmenovitě sestra, zda souhlasí s tím, že pacient je fyzicky a duševně způsobilý dát souhlas se studií.

Pokud pacient dá souhlas, podstoupí kompletní alkoholovou anamnézu a vyšetření. Těm pacientům, kteří si nepřejí účastnit se studie, nebo těm, kteří nejsou ochotni souhlasit s randomizací, bude poskytnuta obvyklá klinická péče a mohou být požádáni, aby zvážili souhlas s částí B studie. (viz část B tohoto protokolu) Po sobě jdoucí pacienti budou vyšetřeni na zneužívání alkoholu při návštěvě na oddělení ED v Southport Hospital, při identifikaci problému souvisejícího s alkoholem se lékař odkáže na ASN k dalšímu posouzení.

Souhlas Všem způsobilým pacientům budou poskytnuty relevantní ústní a písemné informace o výzkumu a budou požádáni o souhlas. Vzhledem k oportunistické povaze a designu studie budou pacienti požádáni, aby souhlasili s počátečním hodnocením. Tím je zajištěno, že rekrutovaná populace bude reprezentativní pro klinickou populaci navštěvující ED, ať už si je vědoma nebo neuvědomuje roli alkoholu v jejich prezentaci. Pacienti budou moci ze studie kdykoli odstoupit. Pokud pacient dobrovolně uvede důvody pro odhlášení, požádáme o souhlas s použitím těchto informací.

Postup randomizace Pacienti budou se souhlasem randomizováni do intervenční nebo kontrolní skupiny. Pacienti budou randomizováni pomocí sekvenčně očíslovaných neprůhledných zapečetěných obálek připravených podle počítačem generované randomizační alokační sekvence. Blokovaná randomizace pomocí náhodně se měnících velikostí bloků (připravených pomocí Stata verze 8.2) zajistí, že do každé skupiny bude přijat stejný počet pacientů. Randomizační služby bude poskytovat nezávislý statistik v Centru pro lékařskou statistiku a hodnocení zdraví na Univerzitě v Liverpoolu a pokus bude probíhat ze Southport General Hospital.

Proces Po souhlasu výzkumná sestra dokončí screeningové a diagnostické nástroje; a) Dotazník závažnosti závislosti na alkoholu (SADQ), b) Leedsův dotazník závislosti c) Dotazník připravenosti na změnu (RTCQ) ad) EuroQoL EQ-5D. Pacient bude poté randomizován do léčebné skupiny výzkumnou sestrou.

Skupina 1. Léčebná skupina Pacienti obdrží počáteční hodnocení a EBI od ASN. Intervence bude poskytnuta s využitím přístupu FRAMES [11] (obrázek 2). Nejdůležitějším prvkem tohoto modelu je zkoumání toho, jak pacienti vnímají souvislost mezi konzumací alkoholu a prezentací.

Během 12týdenního léčebného období (celkem 2 hodiny) proběhne maximálně šest léčebných sezení, každé po 20 minutách. Následné návštěvy budou naplánovány 12 týdnů a 6 měsíců po náboru do studie a budou prováděny na ambulantním oddělení, doma nebo telefonicky. Hodnotitel bude zaslepený, pokud jde o přidělení léčby.

Pacienti se liší v tom, zda absolvují farmakologickou detoxikaci nebo se rozhodli pro strategii snižování alkoholu s využitím nástrojů, jako je nápojový deník. Pro pacienty podstupující farmakologickou detoxifikaci je abstinence zásadní a nesmlouvavá. V rámci modelu FRAMES mají pacienti na výběr z léčebných režimů a cílů. Pacientům je nabídnuto až 6 intervencí. Hodnocení a krátká intervence se uskutečňují při každé příležitosti, avšak biochemické hodnocení se provádí pouze v případě klinické nutnosti (například když nasvědčuje změna klinického stavu).

Skupina 2. Kontrolní skupina Kontrolní skupina obdrží stejná hodnocení jako intervenční skupina, ale neobdrží EBI. Dostane se jim běžné klinické péče, která může, ale nemusí zahrnovat doporučení ke specializovanému servisu pro alkohol. Následné návštěvy budou uspořádány 12 týdnů a 6 měsíců po náboru do studie, a to buď ambulantně, doma nebo telefonicky. Hodnotitel bude zaslepený, pokud jde o přidělení léčby.

Správa dat Data budou shromažďována prospektivně ve specifikovaných časových bodech;

1. Základní linie
2. 12 týdnů po ukončení léčby
3. 6 měsíců sledování

Údaje z formuláře Case Report Form (CRF), který ponese pouze anonymizované číslo, budou vloženy přímo do přístupové databáze společnosti Microsoft uložené na heslem chráněném síťovém počítači v Southport General Hospital. Informace o pacientech budou uchovávány v deníku pacientů, který zůstane v uzamčené kartotéce v klinické místnosti v Southport General Hospital spolu s anonymizovanými soubory kazuistik.

Strategie sledování

1. 48% neúčast na kontrole byla zahrnuta do našeho výpočtu výkonu, abychom zohlednili míru neúčasti.
2. U všech dat bude provedena analýza záměru ošetřit
3. Budeme dbát na to, abychom shromáždili adresu a telefonní údaje pacienta a odebrali další kontaktní osobu.
4. Jako forma kontaktu bude vyžadován souhlas s kontaktováním praktického lékaře pacientů. Proto budou údaje o praktickém lékaři a telefonní číslo odstraněny.
5. Pacientům bude nabídnuta řada možností následného sledování buď v nemocnici, po telefonu nebo doma.
6. 2 týdny před termínem kontroly bude pacient kontaktován sestrou nebo koordinátorem pokusu, aby zjistil, zda se dostaví na schůzku a kde by preferoval, aby se tato schůzka uskutečnila.
7. Den před jejich schůzkou budou kontaktováni jako připomínka, že jejich následná schůzka je následující den.
8. Pokud se pacienta nepodaří kontaktovat, bude mu zaslán dopis s žádostí, aby kontaktoval tým za účelem domluvení následné kontroly.
9. Pokud pacienta nelze kontaktovat telefonicky nebo nereaguje na dopis na 6měsíční následnou schůzku, výzkumná sestra navštíví pacienty doma, aby zjistila a) zda pacient stále pobývá na dané adrese ab) pokud je pacient stále ochoten podstoupit následnou schůzku.
10. Pokud tým v této fázi nemůže pacienta kontaktovat, bude považován za ztracený pro sledování.

Ochrana dat bude v souladu se zásadami Southport a Ormskirk pro správu dat.

Etická úvaha

Každá skupina obdrží běžnou klinickou péči ve svých příslušných skupinách. Žádná skupina pacientů nebude znevýhodněna, protože klinická péče u těchto pacientů se liší a nevíme, která léčba je nejúčinnější.

Část B. Spokojenost pacienta se službou

Cíle Tato část výzkumu je navržena tak, aby zachytila ​​pacientovu zkušenost. Přijímá kvalitativní design a zaměří se na získání názorů pacienta na tři hlavní rysy studie; a) být vyšetřen na problémy související s alkoholem, b) být pozván k účasti na léčebném programu, c) následnou účastí na RCT.

Pro všechny skupiny bude souhlas s rozhovory proveden při úvodním hodnocení a všem skupinám bude poskytnut polostrukturovaný dotazník. Pacienti skupiny 2 a 3 také podstoupí osobní rozhovor. Pacienti skupiny 3 budou znovu dotazováni na konci intervenční fáze.

Metody

Design

Kvalitativní polostrukturované dotazníky a hloubkové osobní rozhovory.

Účelem této části výzkumu je poskytnout hloubkovou analýzu názorů pacientů oslovených k účasti na této studii. Studie proto použije kvalitativní rozhovory, aby poskytla hlubší, kontextualizované porozumění zkušenostem pacienta s účastí v této studii a konkrétněji oportunistické povaze, podle níž bude hodnocena jejich konzumace alkoholu a jejich účasti v RCT. Data budou shromažďována dvěma způsoby. 1) Polostrukturované dotazníky. 2) Hloubkové rozhovory s využitím průvodce tématem. Tématický průvodce bude navržen tak, aby získal informace o následujících věcech:

• Zkušenost s oportunistickým charakterem promítání.
• Zkušenost s nabídkou a přijetím krátké intervence.
• Zkušenost s identifikací osoby závislé na alkoholu, aniž by byla zahrnuta do intervenční větve studie.

Všichni pacienti budou muset před pohovorem podepsat informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení

Tyto tři skupiny vzorků budou definovány jako;

• Skupina 1. Způsobilý k intervenci, ale nesouhlasící s RCT.
• Skupina 2. Způsobilí pro intervenci se souhlasem s RCT a randomizovaní do kontroly.
• Skupina 3. Způsobilí k intervenci se souhlasem s RCT a randomizovaní k intervenci.

Kritéria vyloučení

1. O pacientovi je známo, že užívá nitrožilní drogy.
2. Pacienti nemohou dát informovaný souhlas.

3. Pacienti, jejichž komorbidita vyžaduje časté nebo dlouhodobé hospitalizace. Ty budou zahrnovat pacienty, kteří jsou/mají

   1. Komatózní / v bezvědomí
   2. Konečné stádium chronického onemocnění jater
   3. Demence
   4. Městnavé srdeční selhání stadium III nebo IV
   5. Akutní pankreatitida
   6. Poranění hlavy s abnormalitami na CT vyšetření
   7. Cévní mozková nehoda (CVA)
   8. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
   9. Jiné chronické stavy, kde je vyžadována hospitalizace po dobu 1 měsíce nebo déle.
4. Pacientky, o kterých je známo, že jsou těhotné
5. Pacient je v současné době přijat do jakékoli jiné výzkumné studie

Velikost vzorku Odhaduje se, že přibližně 10 pacientů v každé skupině bude stačit k dosažení tematické saturace, jak popisuje Morse

Proces náboru (viz vývojový diagram obr. 4) ASN se zeptá všech pacientů bez ohledu na jejich zapojení do studie, zda jsou ochotni mluvit s kvalitativním výzkumníkem.

Pokud je pacient ochoten, pacienta uvidí výzkumný pracovník po jeho klinické intervenci.

Kvalitativní výzkumník určí skupinu pacientů pro tuto část studie.

Skupina 1. Způsobilý k intervenci, ale nesouhlasící s RCT. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili PEQ. Ti, kteří dokončí PEQ, budou požádáni, aby souhlasili s osobním pohovorem. QR provede v čase a na místě vhodném pro pacienta osobní rozhovor.

Skupina 2. Způsobilí pro intervenci se souhlasem s RCT a randomizovaní do kontroly. QR získá informovaný písemný souhlas s provedením rozhovoru. V čase a na místě vhodném pro pacienta a co nejdříve po udělení souhlasu se studií provede QR osobní rozhovor.

Skupina 3. Způsobilí k intervenci se souhlasem s RCT a randomizovaní k intervenci.

QR získá informovaný písemný souhlas s provedením rozhovoru. V čase a na místě vhodném pro pacienta a co nejdříve po ukončení léčby provede QR osobní pohovor.

Analýza Převládající metodou organizace, kódování a kategorizace dat bude identifikace témat a vzorců v datech rozhovorů pomocí technik, jako je konstantní srovnávací a deviantní případová analýza. Zatímco konstantní srovnávací metoda je spojena s principy zakotvené teorie, srovnávání představuje ústřední analytický proces v induktivní kvalitativní analýze, která se snaží odvodit pojmy z dat. Při analýze se výzkumník zajímá o „negativní“, „deviantní“ nebo „anomální“ důkazy stejně jako o identifikaci vzorců reakce. V tomto druhu analýzy poskytuje divergence důležitý způsob, jak informovat a modifikovat vznikající konceptualizace a vysvětlení.

V případě potřeby bude použit NVivo, počítačově podporovaný software pro kvalitativní analýzu dat, který ukládá a získává data. Software NVivo v podstatě umožňuje data z přepisů rozhovorů přímo importovat ze souborů aplikace Word do NVivo jako soubory ve formátu RTF a kódovat je podle popisu a významu do 'uzlů.

Část C. Ekonomické hodnocení

Měření výsledku

Hlavní

• Test identifikace poruch užívání alkoholu (AUDIT)
• Závažnost závislosti na alkoholu (SADQ)
• EQ-5D

Sekundární

• Počet návštěv ED 6 měsíců před a 6 měsíců po léčbě/kontrola.
• Délka pobytu v nemocnici součet dnů v nemocnici 6 měsíců a 6 měsíců po léčbě/kontrole.
• Počet hospitalizací 6 měsíců před a 6 měsíců po léčbě/kontrole.
• Délka pobytu na úvodní léčbu ve dnech.

Bude provedeno ekonomické hodnocení EBI. Hlavní částí toho bude jednoduché srovnání nákladů v obou větvích, měření nákladů na poskytování služeb s případnými rozdíly v nákladech NHS mezi oběma větvemi, ke kterým může dojít v důsledku sníženého využívání všech ostatních služeb, např. opakované návštěvy v nemocnici, nehody, návštěvy praktického lékaře atd. bez ohledu na jejich vztah ke zneužívání alkoholu. Údaje budou shromažďovány ze záznamů praktických lékařů pacientů. Perspektiva bude omezena na perspektivu NHS. Časový rámec bude po dobu šesti měsíců sledování studie. Náklady na intervenci budou uvedeny ve studii. Náklady na využívání služeb NHS (náklady na návštěvy u ED nebo u praktického lékaře za lůžkový den jako hospitalizovaného pacienta) budou převzaty ze standardních nákladů NHS zveřejněných University of Kent. Celkové náklady na péči NHS pro každého pacienta budou založeny na těchto nákladech a na množství shromážděných údajů o využití služeb, jak je uvedeno výše. Pokud existují rozdíly ve výchozích hodnotách SADQ nebo v komorbiditách, může být nutné analýzu upravit.

Bude nutné provést samostatnou analýzu nákladů NHS specificky pro služby související s alkoholem: ačkoli lze očekávat, že všechny náklady NHS budou spadat do intervenční větve, nelze to v tuto chvíli předpokládat a pokles ve využívání služeb NHS může být pouze pozorovány v oblastech souvisejících s alkoholem, zejména u hospitalizovaných pacientů se závažnými komorbiditami. Zda konkrétní intervence NHS souvisí s alkoholem nebo s jinou příčinou, bude vyžadovat posouzení, které musí provést dva kliničtí hodnotitelé, kteří jsou slepí k rozdělení pacientů. Naopak pokles celkových nákladů může být důsledkem hry náhody, která má za následek pokles nemocnosti nesouvisející s alkoholem v relativně krátkém časovém rámci studie.

Pokud jsou náklady (zejména celkové náklady, ale také náklady související pouze s alkoholem, za předpokladu, že náklady nesouvisející s alkoholem jsou stejné) v intervenční větvi nižší než v neintervenční větvi, pak se jedná o ekonomický důvod pro intervenci. Pokud jsou náklady v intervenční větvi vyšší než v neintervenční větvi, je nutné provést studii nákladové efektivity se stejným časovým rámcem a perspektivou.