Un ensayo controlado de intervenciones breves extendidas en pacientes dependientes del alcohol (ADPAC)

Hipótesis Las intervenciones breves extendidas (EBI) administradas a pacientes dependientes del alcohol en un entorno hospitalario por una enfermera especialista en alcoholismo (ASN) serán efectivas en comparación con la atención habitual; para reducir el consumo general de alcohol y mejorar las medidas estándar de dependencia del alcohol.

Objetivo general Probar la efectividad clínica y económica de las intervenciones breves prolongadas para personas con dependencia del alcohol en un entorno hospitalario de agudos.

Objetivos:

1. Determinar si las intervenciones breves reducen el consumo total de alcohol.
2. Determinar si las intervenciones breves son efectivas en el tratamiento de la dependencia del alcohol.
3. Determinar si las intervenciones breves reducen la duración de la estancia en el hospital
4. Determinar cómo se sienten los pacientes acerca de ser abordados de manera oportunista para la detección de problemas relacionados con el alcohol y, posteriormente, se les pide que formen parte de un ensayo de investigación (consulte la Parte B del protocolo. Análisis cualitativo de las opiniones y experiencias de los pacientes).
5. Determinar la rentabilidad de las intervenciones breves para la dependencia del alcohol. (Parte C. Análisis de costo-efectividad) Parte A. Diseño de métodos de intervención clínica Ensayo controlado aleatorizado Medidas de resultado Primario • Severidad de la dependencia del alcohol (SADQ)

Secundario

• Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
• Medida de Dependencia (Cuestionario de Dependencia de Leeds) [24]
• Cantidad y frecuencia de consumo de alcohol en unidades del Reino Unido por día de bebida.
• Cuestionario de preparación para el cambio (RTCQ)
• Número de visitas al servicio de urgencias 6 meses antes y 6 meses después del tratamiento/control.
• Duración de la estancia hospitalaria suma de días en el hospital 6 meses y 6 meses posteriores al tratamiento/control.
• Número de ingresos hospitalarios 6 meses antes y 6 meses después del tratamiento/control.
• Duración de la estancia para el tratamiento inicial en días.
• Indicadores bioquímicos de condiciones comórbidas. Gamma-glutamil transferasa (GGT), alanina aminotransferasa (ALT) y volumen corpuscular medio (MCV), cuando estén disponibles.

Criterios de inclusión

1. Pacientes con una puntuación igual o superior a 16 en la herramienta de cribado AUDIT.

Criterio de exclusión

1. Se sabe que el paciente es drogadicto por vía intravenosa.
2. Pacientes incapaces de dar su consentimiento informado.

3. Pacientes cuya comorbilidad médica requiera ingreso hospitalario frecuente o prolongado. Estos incluirán pacientes que son/tienen;

   1. Comatoso/inconsciente
   2. Enfermedad hepática crónica en etapa terminal
   3. Demencia
   4. Insuficiencia cardíaca congestiva estadio III o IV
   5. Pancreatitis aguda
   6. Lesión en la cabeza con anomalías en la tomografía computarizada
   7. Accidente Vascular Cerebral (ACV)
   8. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
   9. Otras condiciones crónicas donde se requiere una admisión de 1 mes o más.
4. Pacientes que se sabe que están embarazadas
5. Paciente actualmente reclutado para cualquier otro ensayo de investigación.
6. Pacientes actualmente o recientemente (últimos 6 meses) involucrados en tratamiento estructurado de alcohol Ámbito

Hospital general del distrito de Southport y Ormskirk. Este es un Hospital Trust del NHS para casos agudos con un departamento de Emergencia (ED) ubicado en la región noroeste de Inglaterra y actualmente no tiene información disponible para pacientes con admisiones o asistencias relacionadas con el alcohol.

Tamaño de la muestra

Con base en un estudio previo realizado por nosotros mismos sobre bebedores dependientes que recibieron intervenciones de una ASN, se espera que el 55 % de dichos pacientes muestren una caída en la puntuación SADQ entre el inicio y las 12 semanas de seguimiento. Otro factor de confusión en esta área de investigación es el fenómeno de la recuperación natural (NR). Se espera que la tasa de recuperación natural durante este período de tiempo en el grupo de control no supere el 25 % (la bibliografía varía desde el 12 % con una población de tratamiento [20] hasta el 35 % dentro de una población general de por vida [22, 23] ). Para detectar esta diferencia entre los grupos (55 % frente a 25 %) con una potencia del 90 % al nivel de significancia del 5 %, se requieren aproximadamente 65 pacientes en cada grupo. Para permitir una tasa de abandono estimada del 50 % (observada en estudios anteriores en pacientes similares), se reclutarán 130 pacientes por grupo. Se estima que al menos 5 pacientes elegibles serán reclutados por semana y, por lo tanto, este objetivo debe lograrse dentro del período de reclutamiento de 12 meses.

Análisis estadístico Se escribirá un plan de análisis estadístico completo antes de realizar cualquier análisis comparativo de los brazos de tratamiento. El análisis primario será por intención de tratar y comparará los dos grupos de pacientes en términos de sus resultados primarios.

Los puntajes de las pruebas se resumirán utilizando estadísticas descriptivas, medias con intervalos de confianza del 95 % (o medianas con rangos intercuartílicos si no se distribuyen normalmente) al inicio, 12 semanas y 6 meses. Se presentará el cambio desde el inicio a las 12 semanas ya los 6 meses posteriores al tratamiento. La hipótesis de que no hay diferencia entre los dos brazos de tratamiento a las 12 semanas y los 6 meses (análisis separados) se probará mediante el análisis de covarianza (ANCOVA), controlando las mediciones iniciales. Se utilizará un valor p de 0,05 (nivel del 5 %) para declarar la significación estadística y se informarán los intervalos de confianza del 95 % de los efectos estimados. Se evaluará la interacción tiempo por tratamiento. Se evaluarán las suposiciones que se hagan al utilizar ANCOVA.

Todos los datos longitudinales recopilados se utilizarán en un análisis secundario, con el consiguiente aumento de potencia. Se realizará una prueba formal de una interacción tratamiento-covariable. Se llevará a cabo un análisis exploratorio sobre el impacto de cualquier efecto de tratamiento de otros factores como el género.

Se recopilará la mayor cantidad de información posible sobre los motivos de la falta de datos de resultados y se utilizará para informar cualquier enfoque de imputación empleado en el análisis.

Proceso de reclutamiento Los pacientes serán referidos por todos los profesionales de la salud en Southport NHS Trust; la ASN también visitará diariamente el Departamento de Emergencias y la Unidad de Evaluación Médica para identificar casos. La enfermera que obtenga el consentimiento del paciente discutirá con la enfermera nombrada del paciente si está de acuerdo en que el paciente está física y mentalmente apto para dar su consentimiento para el estudio.

Si el paciente da su consentimiento, se someterá a una evaluación y un historial de alcohol completo. Aquellos pacientes que no deseen participar en el estudio, o aquellos que no estén dispuestos a dar su consentimiento para la aleatorización, recibirán la atención clínica habitual y se les puede pedir que consideren el consentimiento para la Parte B del estudio. (Consulte la Parte B de este protocolo) Se evaluará a los pacientes consecutivos por abuso de alcohol al asistir al departamento de urgencias del Hospital Southport, al identificar un problema relacionado con el alcohol, el médico se referirá a la ASN para una evaluación adicional.

Consentimiento Todos los pacientes elegibles recibirán información verbal y escrita relevante sobre la investigación y se les pedirá su consentimiento. Debido a la naturaleza oportunista y al diseño del estudio, se pedirá a los pacientes su consentimiento en la evaluación inicial. Esto es para garantizar que la población reclutada sea representativa de la población clínica que asiste a los servicios de urgencias, ya sea consciente o inconsciente del papel del alcohol en su presentación. Los pacientes podrán retirarse del estudio en cualquier momento. Si el paciente ofrece voluntariamente las razones para optar por no participar, le pediremos su consentimiento para usar esta información.

Procedimiento de aleatorización Previo consentimiento, los pacientes se aleatorizarán al grupo de intervención o de control. Los pacientes serán aleatorizados usando sobres sellados opacos numerados secuencialmente preparados de acuerdo con una secuencia de asignación al azar generada por computadora. La aleatorización en bloques con tamaños de bloques variables al azar (preparados con Stata versión 8.2) asegurará que se reclute el mismo número de pacientes en cada grupo. Los servicios de aleatorización serán proporcionados por un estadístico independiente en el Centro de Estadísticas Médicas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Liverpool, y el ensayo se llevará a cabo desde el Hospital General de Southport.

Proceso Tras el consentimiento, la enfermera de investigación completará las herramientas de detección y diagnóstico; a) Cuestionario de Severidad de Dependencia de Alcohol (SADQ), b) Cuestionario de Dependencia de Leeds c) Cuestionario de Disposición al Cambio (RTCQ), y d) EuroQoL EQ-5D. Luego, la enfermera de investigación asignará aleatoriamente al paciente al grupo de tratamiento.

Grupo 1. Los pacientes del grupo de tratamiento recibirán una evaluación inicial y EBI de la ASN. La Intervención se entregará utilizando el enfoque FRAMES [11] (Figura 2). El elemento más importante de este modelo es la exploración de las percepciones de los pacientes en cuanto al vínculo entre su consumo de alcohol y la presentación.

Se llevarán a cabo un máximo de seis sesiones de tratamiento, con una duración de 20 minutos cada una, dentro del período de tratamiento de 12 semanas (2 horas en total). Las visitas de seguimiento se programarán 12 semanas y 6 meses después del reclutamiento en el estudio y se realizarán en el departamento de pacientes ambulatorios, en el hogar o por teléfono. El evaluador estará cegado a la asignación del tratamiento.

Los pacientes difieren en si están completando una desintoxicación farmacológica o han optado por una estrategia de reducción de alcohol utilizando herramientas como un diario de bebidas. Para los pacientes en desintoxicación farmacológica, la abstinencia es esencial y no negociable. Dentro del modelo FRAMES, los pacientes pueden elegir modos y objetivos de tratamiento. A los pacientes se les ofrecen hasta 6 intervenciones. La evaluación y la intervención breve se llevan a cabo en cada ocasión, sin embargo, la evaluación bioquímica se lleva a cabo solo por necesidad clínica (por ejemplo, cuando lo indica un cambio en la condición clínica).

Grupo 2. Grupo de Control El grupo de control recibirá las mismas evaluaciones que el grupo de intervención pero no recibirán la EBI. Recibirán la atención clínica habitual, que puede incluir o no la derivación a un servicio especializado en alcoholismo. Las visitas de seguimiento se programarán 12 semanas y 6 meses después del reclutamiento en el estudio, ya sea en forma ambulatoria, en el hogar o por teléfono. El evaluador estará cegado a la asignación del tratamiento.

Gestión de datos Los datos se recopilarán de forma prospectiva en los puntos de tiempo especificados;

1. Base
2. 12 semanas cuando el tratamiento ha terminado
3. 6 meses de seguimiento

Los datos del Formulario de informe de caso (CRF), que llevará solo un número anónimo, se ingresarán directamente en una base de datos de acceso de Microsoft que se encuentra en una computadora en red protegida con contraseña en Southport General Hospital. La información del paciente se mantendrá en un registro del paciente, que permanecerá en un archivador cerrado con llave en una sala clínica en Southport General Hospital junto con los archivos de informes de casos anónimos.

Estrategia de seguimiento

1. Se ha incluido un 48 % de falta de asistencia al seguimiento en nuestro cálculo de potencia para dar cuenta de la tasa de abandono.
2. Se realizará un análisis por intención de tratar en todos los datos.
3. Se tendrá cuidado de tomar la dirección y los detalles del teléfono del paciente y de otra persona de contacto.
4. Se solicitará el consentimiento para contactar al médico general (GP) del paciente como una forma de contacto. Por lo tanto, se eliminarán los detalles del médico de cabecera y el número de teléfono.
5. A los pacientes se les ofrecerá una gama de opciones de seguimiento, ya sea en el hospital, por teléfono o en casa.
6. 2 semanas antes de la fecha prevista para el seguimiento, la enfermera o el coordinador del ensayo se pondrá en contacto con el paciente para ver si asistirá a su cita y dónde preferiría que se realizara esta cita.
7. El día anterior a su cita se les contactará para recordarles que su cita de seguimiento es al día siguiente.
8. Si no se puede contactar al paciente, se le enviará una carta pidiéndole que se comunique con el equipo para coordinar el seguimiento.
9. Si no se puede contactar al paciente por teléfono o no responde a una carta para la cita de seguimiento de 6 meses, la enfermera de investigación visitará el hogar del paciente para determinar a) si el paciente aún reside en esa dirección, y b) si el paciente todavía está dispuesto a realizar una cita de seguimiento.
10. Si el paciente no puede ser contactado por el equipo en esta etapa, se considerará perdido para el seguimiento.

La protección de datos estará de acuerdo con las políticas de Southport y Ormskirk para el gobierno de datos.

Consideración ética

Cada grupo recibirá atención clínica normal en sus respectivos grupos. Ningún grupo de pacientes estará en desventaja ya que la atención clínica en estos pacientes varía y no sabemos cuál es el tratamiento más efectivo.

Parte B. Satisfacción del Paciente con el Servicio

Objetivos Esta parte de la investigación está diseñada para capturar la experiencia del paciente. Adopta un diseño cualitativo y se centrará en obtener la opinión del paciente sobre tres características principales del estudio; a) de ser cribado de problemas relacionados con el alcohol, b) de ser invitado a participar en un programa de tratamiento, c) de participar posteriormente en el ECA.

Para todos los grupos, el consentimiento para las entrevistas tendrá lugar en la evaluación inicial, y todos los grupos recibirán un cuestionario semiestructurado. Los pacientes del grupo 2 y 3 también se someterán a una entrevista cara a cara. Los pacientes del grupo 3, serán entrevistados nuevamente al final de la fase de intervención.

Métodos

Diseño

Cuestionarios cualitativos semiestructurados y entrevistas en profundidad cara a cara.

El propósito de esta parte de la investigación es proporcionar un análisis en profundidad de las opiniones de los pacientes abordados para participar en este estudio. Por lo tanto, el estudio utilizará entrevistas cualitativas para proporcionar una comprensión más profunda y contextualizada de la experiencia del paciente al participar en este estudio y, más particularmente, de la naturaleza oportunista por la cual se evaluará su consumo de alcohol y de su participación en el ECA. Los datos se recogerán utilizando dos métodos. 1) Cuestionarios semiestructurados. 2) Entrevistas en profundidad utilizando una Guía Temática. La guía de temas se diseñará para obtener información sobre lo siguiente:

• La experiencia del carácter oportunista de la proyección.
• La experiencia de ser ofrecido y recibir una intervención breve.
• La experiencia de ser identificado como dependiente del alcohol sin estar incluido en el brazo de intervención del estudio.

Todos los pacientes deberán firmar un consentimiento informado antes de la entrevista.

Criterios de inclusión

Los tres grupos de muestra se definirán como;

• Grupo 1. Elegible para intervención pero que no consintió en ECA.
• Grupo 2. Elegible para intervención que consintió en ECA y aleatorizado para control.
• Grupo 3. Elegible para la intervención que consintió en ECA y asignado al azar a la intervención.

Criterio de exclusión

1. Se sabe que el paciente es drogadicto por vía intravenosa.
2. Pacientes incapaces de dar su consentimiento informado.

3. Pacientes cuya comorbilidad médica requiera hospitalización frecuente o prolongada. Estos incluirán pacientes que son/tienen

   1. Comatoso/inconsciente
   2. Enfermedad hepática crónica en etapa terminal
   3. Demencia
   4. Insuficiencia cardíaca congestiva estadio III o IV
   5. Pancreatitis aguda
   6. Lesión en la cabeza con anomalías en la tomografía computarizada
   7. Accidente Vascular Cerebral (ACV)
   8. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
   9. Otras condiciones crónicas donde se requiere una admisión de 1 mes o más.
4. Pacientes que se sabe que están embarazadas
5. Paciente actualmente reclutado para cualquier otro ensayo de investigación.

Tamaño de la muestra Se estima que aproximadamente 10 pacientes en cada grupo serán suficientes para alcanzar la saturación temática descrita por Morse

Proceso de reclutamiento (Ver diagrama de flujo Fig. 4) La ASN preguntará a todos los pacientes, independientemente de su participación en el estudio, si están dispuestos a hablar con un investigador cualitativo.

Si el paciente está dispuesto, el investigador lo verá después de su intervención clínica.

El investigador cualitativo determinará el grupo de pacientes para esta parte del estudio.

Grupo 1. Elegible para intervención pero que no consintió en ECA. Se les pedirá a los pacientes que completen el PEQ. A quienes completen el PEQ se les pedirá su consentimiento para una entrevista cara a cara. En un momento y lugar conveniente para el paciente, el QR realizará una entrevista cara a cara.

Grupo 2. Elegible para intervención que consintió en ECA y aleatorizado para control. El QR obtendrá el consentimiento informado por escrito para realizar una entrevista. En un momento y lugar convenientes para el paciente, y tan pronto como sea posible después de que se dé el consentimiento para el estudio, el QR realizará una entrevista cara a cara.

Grupo 3. Elegible para la intervención que consintió en ECA y asignado al azar a la intervención.

El QR obtendrá el consentimiento informado por escrito para realizar una entrevista. En un momento y lugar convenientes para el paciente, y tan pronto como sea posible después de que se complete el tratamiento, el QR realizará una entrevista cara a cara.

Análisis La identificación de temas y patrones en los datos de la entrevista, utilizando técnicas como el análisis comparativo constante y de casos desviados, será el método predominante para organizar, codificar y categorizar los datos. Si bien el método comparativo constante está asociado con los principios de la teoría fundamentada, la comparación representa un proceso analítico central en el análisis cualitativo inductivo que busca derivar conceptos a partir de datos. En el análisis, el investigador está tan interesado en la evidencia 'negativa', 'desviada' o 'anómala' como en la identificación de patrones de respuesta. En este tipo de análisis, la divergencia proporciona una forma importante de informar y modificar las conceptualizaciones y explicaciones emergentes.

Cuando sea necesario, se utilizará NVivo, un software de análisis de datos cualitativos asistido por computadora que almacena y recupera datos. Esencialmente, el software NVivo permite que los datos de las transcripciones de las entrevistas se importen directamente desde archivos de Word a NVivo como archivos de texto enriquecido y se codifiquen según la descripción y el significado en "nodos".

Parte C. Evaluación Económica

Medidas de resultado

Primario

• Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
• Severidad de la Dependencia del Alcohol (SADQ)
• EQ-5D

Secundario

• Número de visitas al servicio de urgencias 6 meses antes y 6 meses después del tratamiento/control.
• Duración de la estancia hospitalaria suma de días en el hospital 6 meses y 6 meses posteriores al tratamiento/control.
• Número de ingresos hospitalarios 6 meses antes y 6 meses después del tratamiento/control.
• Duración de la estancia para el tratamiento inicial en días.

Se realizará una evaluación económica de la EBI. La mayor parte de esto será una simple comparación de costos en los dos brazos, midiendo los costos de brindar los servicios frente a cualquier diferencia en los costos del NHS entre los dos brazos que podría ocurrir como resultado de la disminución del uso de todos los demás servicios, p. reingresos al hospital, accidentes, visitas al médico de cabecera, etc., independientemente de su relación con el abuso del alcohol. Los datos se recopilarán de los registros del médico de cabecera del paciente. La perspectiva se limitará a la del NHS. El marco de tiempo será durante los seis meses de seguimiento del estudio. Los costos de la intervención serán los identificados en el estudio. Los costos del uso de los servicios del NHS (costo de asistencia al ED o al médico de cabecera por día de cama como paciente hospitalizado) se tomarán de los costos estándar del NHS publicados por la Universidad de Kent. Los costos totales de la atención del NHS para cada paciente se basarán en estos costos y en la cantidad de datos de utilización del servicio recopilados como se describe anteriormente. Puede ser necesario ajustar el análisis si existen diferencias en el SADQ inicial o en las comorbilidades.

Será necesario realizar un análisis separado de los costos del NHS específicamente para los servicios relacionados con el alcohol: aunque podría anticiparse que todos los costos del NHS caerán en el brazo de intervención, esto no se puede asumir en este momento y una caída en el uso de los servicios del NHS solo puede ser visto en áreas relacionadas con el alcohol, especialmente en pacientes hospitalizados con comorbilidades graves. Si una intervención particular del NHS está relacionada con el alcohol o con otra causa, será necesario un juicio, que debe ser realizado por dos evaluadores clínicos que desconozcan la asignación de pacientes. Por el contrario, una caída en los costos totales podría deberse al juego de azar que resulta en una disminución de las morbilidades no relacionadas con el alcohol durante el período de tiempo relativamente corto del estudio.

Si los costos (especialmente los costos totales pero también los costos relacionados solo con el alcohol, siempre que los costos no relacionados con el alcohol sean iguales) en el brazo de intervención son menores que en el brazo de no intervención, entonces se justifica económicamente la intervención. Si los costos en el brazo de intervención son mayores que en el brazo de no intervención, es necesario realizar un estudio de costo-efectividad, con el mismo marco de tiempo y perspectiva.