알코올 의존 환자에 대한 확장된 단기 개입의 통제된 시험 (ADPAC)

가설 알코올 전문 간호사(ASN)가 병원 환경에서 알코올 의존 환자에게 제공하는 확장 단기 중재(EBI)는 일반적인 치료와 비교할 때 효과적일 것입니다. 전반적인 알코올 소비를 줄이고 표준 알코올 의존도를 개선합니다.

전체 목표 급성 병원 환경에서 알코올 의존이 있는 개인을 위한 확장된 단기 개입의 임상 및 비용 효율성을 테스트합니다.

목표:

1. 간단한 개입이 전반적인 알코올 소비를 줄이는지 확인합니다.
2. 단기 개입이 알코올 의존 치료에 효과적인지 확인합니다.
3. 단기 개입이 입원 기간을 줄이는지 여부를 결정합니다.
4. 알코올 관련 문제를 선별하기 위해 기회주의적인 방식으로 접근한 후 연구 시험에 참여하도록 요청받은 환자에 대해 어떻게 느끼는지 결정합니다(프로토콜의 파트 B 참조. 환자의 견해와 경험에 대한 질적 분석).
5. 알코올 의존에 대한 단기 개입의 비용 효율성을 결정합니다. (파트 C. 비용 효율성 분석) 파트 A. 임상 개입 방법 설계 무작위 대조 시험 결과 측정 일차 • 알코올 의존의 심각도(SADQ)

중고등 학년

• 알코올 사용 장애 식별 테스트(AUDIT)
• 의존도 측정(Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• 음주 일당 영국 단위의 알코올 소비량 및 빈도.
• 설문지 변경 준비(RTCQ)
• 치료/통제 전 6개월 및 치료/통제 후 6개월의 ED 참석자 수.
• 병원 재원 기간 총 입원 일수는 치료/통제 후 6개월 및 6개월입니다.
• 치료/통제 전 6개월 및 치료/대조 후 6개월의 병원 입원 수.
• 초기 치료를 위한 체류 기간(일).
• 병적 상태의 생화학적 지표. 가능한 경우 감마-글루타밀 전이효소(GGT), 알라닌 아미노전이효소(ALT) 및 평균 소체 용적(MCV).

포함 기준

1. AUDIT 선별 도구에서 16점 이상의 점수를 받은 환자.

제외 기준

1. 환자는 정맥 주사 약물 남용자로 알려져 있습니다.
2. 정보에 입각한 동의를 할 수 없는 환자.

3. 빈번하거나 장기간 병원 입원을 필요로 하는 의학적 동반이환 환자. 여기에는 다음과 같은 환자가 포함됩니다.

   1. 혼수상태/무의식
   2. 말기 만성 간 질환
   3. 백치
   4. 울혈성 심부전 3기 또는 4기
   5. 급성 췌장염
   6. CT 스캔에 이상이 있는 두부 손상
   7. 뇌혈관 사고(CVA)
   8. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)
   9. 1개월 이상의 입원이 필요한 기타 만성 질환.
4. 임신한 것으로 알려진 환자
5. 현재 다른 연구 시험에 모집된 환자
6. 현재 또는 최근(지난 6개월) 구조화된 알코올 치료에 참여한 환자 설정

Southport 및 Ormskirk 지역 종합 병원. 이것은 잉글랜드 북서부 지역에 기반을 둔 응급 부서(ED)가 있는 급성 NHS 병원 신탁이며 현재 알코올 관련 입원 또는 출석 환자에 대한 정보가 없습니다.

표본의 크기

ASN의 개입을 받는 의존적 음주자에 대한 우리의 이전 연구에 따르면, 그러한 환자의 55%가 기준선과 12주 후속 조치 사이에 SADQ 점수 하락을 보일 것으로 예상됩니다. 이 연구 분야의 또 다른 혼란은 자연 회복(NR) 현상입니다. 이 기간 동안 대조군에서 예상되는 자연 회복률은 25%를 넘지 않을 것으로 예상됩니다(문헌은 치료 집단[20]의 경우 12%에서 일반 평생 인구[22, 23]의 경우 35%까지 다양합니다. ). 5% 유의 수준에서 90% 검정력으로 그룹 간 차이(55% 대 25%)를 감지하려면 각 그룹에 약 65명의 환자가 필요합니다. 약 50%의 탈락률(비슷한 환자에 대한 이전 연구에서 관찰됨)을 허용하기 위해 그룹당 130명의 환자를 모집합니다. 매주 최소 5명의 적격 환자가 모집될 것으로 예상되므로 이 목표는 12개월 모집 기간 내에 달성되어야 합니다.

통계 분석 전체 통계 분석 계획은 치료 부문의 비교 분석을 수행하기 전에 작성됩니다. 1차 분석은 치료 의도가 될 것이며 1차 결과 측면에서 두 그룹의 환자를 비교할 것입니다.

시험 점수는 기준선, 12주 및 6개월에서 95% 신뢰 구간(또는 비정규 분포인 경우 사분위수 범위의 중앙값)인 기술 통계를 사용하여 요약됩니다. 치료 12주 후 및 6개월 후 기준선으로부터의 변화가 제시될 것이다. 12주 및 6개월에서 두 치료군 사이에 차이가 없다는 가설(별도의 분석)은 기준선 측정을 통제하는 공분산 분석(ANCOVA)을 사용하여 테스트됩니다. 0.05(5% 수준)의 p-값은 통계적 유의성을 선언하는 데 사용되며 추정된 효과의 95% 신뢰 구간이 보고됩니다. 치료 상호작용에 의한 시간이 평가될 것이다. ANCOVA를 사용할 때 만들어진 가정이 평가됩니다.

수집된 모든 세로 데이터는 2차 분석에 사용되며 결과적으로 검정력이 증가합니다. 치료-공변량 상호작용의 공식 테스트가 수행될 것입니다. 성별과 같은 다른 요인의 치료 효과에 미치는 영향에 대해 탐색적 분석이 수행됩니다.

결과 데이터가 누락된 이유에 대해 가능한 한 많은 정보를 수집하고 분석에 사용된 전가 접근 방식을 알리는 데 사용할 것입니다.

모집 과정 Southport NHS Trust의 모든 의료 전문가가 환자를 추천합니다. ASN은 또한 매일 응급실 및 의료 평가 부서를 방문하여 사례를 식별합니다. 환자의 동의를 얻은 간호사는 환자가 연구에 동의할 수 있는 신체적, 정신적 적합성에 동의하는 경우 간호사라는 환자와 논의할 것입니다.

환자가 동의하면 전체 알코올 기록 및 평가를 받게 됩니다. 연구 참여를 원하지 않는 환자 또는 무작위 배정에 동의하지 않는 환자는 일반적인 임상 치료를 받게 되며 연구 파트 B에 대한 동의를 고려하도록 요청받을 수 있습니다. (이 프로토콜의 파트 B 참조) 연속적인 환자는 Southport 병원의 ED 부서 출석 시 알코올 남용에 대해 선별 검사를 받고, 알코올 관련 문제가 확인되면 임상의는 추가 평가를 위해 ASN을 참조합니다.

동의 적격한 모든 환자에게 연구에 대한 관련 구두 및 서면 정보를 제공하고 동의를 요청합니다. 연구 환자의 기회주의적 성격과 디자인으로 인해 초기 평가에 동의하도록 요청받을 것입니다. 이는 모집된 모집단이 ED에 참석하는 임상 모집단을 대표하도록 하기 위한 것입니다. 환자는 언제든지 연구를 철회할 수 있습니다. 환자가 자발적으로 거부 이유를 제시한 경우 이 정보 사용에 대한 동의를 요청할 것입니다.

무작위화 절차 동의 시 환자는 개입군 또는 대조군으로 무작위 배정됩니다. 환자는 컴퓨터 생성 무작위 할당 순서에 따라 준비된 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 밀봉 봉투를 사용하여 무작위 배정됩니다. 무작위로 다양한 블록 크기(Stata 버전 8.2를 사용하여 준비됨)를 사용하는 차단된 무작위화는 각 그룹에 동일한 수의 환자를 모집합니다. 무작위화 서비스는 리버풀 대학교 의료 통계 및 건강 평가 센터의 독립적인 통계학자가 제공할 것이며 시험은 사우스포트 종합 병원에서 운영될 것입니다.

프로세스 동의 후 연구 간호사는 선별 및 진단 도구를 완성합니다. a) 알코올 의존도 설문지(SADQ), b) 리즈 의존도 설문지 c) 설문지 변경 준비(RTCQ) 및 d) EuroQoL EQ-5D. 그런 다음 환자는 연구 간호사에 의해 치료 그룹으로 무작위 배정됩니다.

그룹 1. 치료 그룹 환자는 ASN으로부터 초기 평가 및 EBI를 받게 됩니다. 중재는 FRAMES 접근 방식[11](그림 2)을 활용하여 제공됩니다. 이 모델의 가장 중요한 요소는 알코올 소비와 프레젠테이션 사이의 연결에 대한 환자의 인식을 탐색하는 것입니다.

12주 치료 기간(총 2시간) 내에 각각 20분씩 최대 6회의 치료 세션이 진행됩니다. 후속 방문은 연구에 모집된 후 12주 및 6개월에 예정되며 외래 환자 부서, 집 또는 전화로 수행됩니다. 평가자는 치료 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

환자들은 약리학적 해독을 완료하고 있는지 또는 음주 일기와 같은 도구를 활용한 알코올 감소 전략을 선택했는지에 따라 다릅니다. 약리학적 해독 치료를 받는 환자의 경우 금욕이 필수적이며 타협할 수 없습니다. FRAMES 모델 내에서 환자는 치료 모드와 목표를 선택할 수 있습니다. 환자에게 최대 6개의 개입이 제공됩니다. 평가 및 간단한 개입은 각 경우에 이루어지지만 생화학적 평가는 임상적 필요성(예: 임상 상태의 변화가 나타내는 경우)에만 이루어집니다.

그룹 2. 통제 그룹 통제 그룹은 개입 그룹과 동일한 평가를 받지만 EBI는 받지 않습니다. 그들은 알코올 전문 서비스로의 소개를 포함할 수도 있고 포함하지 않을 수도 있는 정상적인 임상 치료를 받게 됩니다. 후속 방문은 연구에 모집된 후 12주 및 6개월 후에 외래 환자, 집 또는 전화로 이루어집니다. 평가자는 치료 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

데이터 관리 데이터는 지정된 시점에 전향적으로 수집됩니다.

1. 기준선
2. 치료 종료 후 12주
3. 6개월 추적

익명의 번호만 포함되는 사례 보고서 양식(CRF)의 데이터는 Southport General Hospital의 암호로 보호된 네트워크 컴퓨터에 있는 Microsoft 액세스 데이터베이스에 직접 입력됩니다. 환자 정보는 익명의 사례 보고서 파일과 함께 Southport General Hospital의 임상실에 있는 잠긴 파일 캐비넷에 보관되는 환자 로그에 보관됩니다.

후속 조치 전략

1. 후속 조치를 위한 48%의 불이행은 중도 탈락률을 설명하기 위해 검정력 계산에 포함되었습니다.
2. 모든 데이터에 대해 치료 의도 분석이 수행됩니다.
3. 환자의 주소와 전화번호 정보를 다른 연락 담당자에게서 빼도록 주의를 기울일 것입니다.
4. 동의는 연락의 한 형태로 환자의 일반의(GP)에게 연락하기 위해 구합니다. 따라서 GP 세부 정보와 전화 번호는 삭제됩니다.
5. 환자는 병원, 전화 또는 집에서 다양한 후속 조치 옵션을 제공받을 것입니다.
6. 후속 조치 예정일 2주 전에 환자에게 간호사 또는 임상시험 코디네이터가 연락하여 약속에 참석할지 여부와 원하는 약속 장소를 확인합니다.
7. 약속 하루 전에 후속 약속이 다음 날임을 알리기 위해 연락을 드릴 것입니다.
8. 환자에게 연락할 수 없는 경우 후속 조치를 위해 팀에 연락할 것을 요청하는 편지를 받게 됩니다.
9. 환자가 전화로 연락할 수 없거나 6개월 후속 약속에 대한 편지에 응답하지 않는 경우, 연구 간호사는 환자의 집을 방문하여 a) 환자가 여전히 해당 주소에 거주하는지, b) 환자가 여전히 후속 약속을 수행할 의향이 있는 경우.
10. 이 단계에서 팀에서 환자에게 연락할 수 없는 경우 후속 조치를 받지 못한 것으로 간주됩니다.

데이터 보호는 데이터 거버넌스에 대한 Southport 및 Ormskirk 정책을 따릅니다.

윤리적 고려

각 그룹은 해당 그룹에서 정상적인 임상 치료를 받게 됩니다. 이러한 환자의 임상 치료가 다양하고 가장 효과적인 치료법이 무엇인지 알 수 없기 때문에 어떤 환자 그룹도 불이익을 받지 않습니다.

파트 B. 서비스에 대한 환자 만족도

목표 연구의 이 부분은 환자의 경험을 포착하도록 설계되었습니다. 질적 디자인을 채택하고 연구의 세 가지 주요 기능에 대한 환자의 견해를 얻는 데 중점을 둘 것입니다. a) 알코올 관련 문제에 대한 검사 b) 치료 프로그램에 참여하도록 초대 c) 차후 RCT 참여

모든 그룹에 대해 인터뷰에 대한 동의는 초기 평가에서 이루어지며 모든 그룹에는 반구조화된 설문지가 제공됩니다. 2군과 3군 환자도 대면 면접을 치른다. 그룹 3 환자는 개입 단계가 끝날 때 다시 면담합니다.

행동 양식

설계

정성적 반구조화된 설문지 및 심층 대면 인터뷰.

연구의 이 부분의 목적은 이 연구에 참여하기 위해 접근한 환자들의 견해에 대한 심층 분석을 제공하는 것입니다. 따라서 이 연구는 질적 인터뷰를 사용하여 이 연구에 참여한 환자의 경험, 특히 환자의 음주 평가 및 RCT 참여에 대한 기회주의적 특성에 대한 심층적이고 상황에 맞는 이해를 제공할 것입니다. 데이터는 두 가지 방법으로 수집됩니다. 1) 반구조화된 설문지. 2) Topic Guide를 활용한 심층 인터뷰. 주제 가이드는 다음에 대한 정보를 도출하도록 설계됩니다.

• 스크리닝의 기회 주의적 특성에 대한 경험.
• 짧은 개입을 제공받고 받는 경험.
• 연구의 개입 부문에 포함되지 않고 알코올 의존자로 확인된 경험.

모든 환자는 면담 전에 정보에 입각한 동의서에 서명해야 합니다.

포함 기준

세 개의 샘플 그룹은 다음과 같이 정의됩니다.

• 그룹 1. 개입 대상이지만 RCT에 동의하지 않음.
• 그룹 2. RCT에 동의하고 대조군에 무작위 배정된 중재에 적합합니다.
• 그룹 3. RCT에 동의하고 중재에 무작위 배정되는 중재에 적합합니다.

제외 기준

1. 환자는 정맥 주사 약물 남용자로 알려져 있습니다.
2. 정보에 입각한 동의를 할 수 없는 환자.

3. 의학적 동반이환이 자주 또는 장기간 병원 입원을 필요로 하는 환자. 여기에는 다음과 같은 환자가 포함됩니다.

   1. 혼수상태/무의식
   2. 말기 만성 간 질환
   3. 백치
   4. 울혈성 심부전 3기 또는 4기
   5. 급성 췌장염
   6. CT 스캔에 이상이 있는 두부 손상
   7. 뇌혈관 사고(CVA)
   8. 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)
   9. 1개월 이상의 입원이 필요한 기타 만성 질환.
4. 임신한 것으로 알려진 환자
5. 현재 다른 연구 시험에 모집된 환자

샘플 크기 Morse가 기술한 주제별 포화도에 도달하려면 각 그룹에서 약 10명의 환자가 충분할 것으로 추정됩니다.

모집 프로세스(흐름도 그림 4 참조) ASN은 연구 참여 여부와 관계없이 모든 환자에게 질적 연구자와 이야기할 의향이 있는지 묻습니다.

환자가 의향이 있는 경우 임상 개입 후 연구원이 환자를 보게 됩니다.

질적 연구자는 연구의 이 부분에 대한 환자 그룹을 결정할 것입니다.

그룹 1. 개입 대상이지만 RCT에 동의하지 않음. 환자는 PEQ를 작성해야 합니다. PEQ를 완료한 사람은 대면 인터뷰에 동의해야 합니다. QR은 환자에게 편리한 시간과 장소에서 대면 인터뷰를 진행합니다.

그룹 2. RCT에 동의하고 대조군에 무작위 배정된 중재에 적합합니다. QR은 면담 수행에 대한 정보에 입각한 서면 동의를 얻을 것입니다. 환자에게 편리한 시간과 장소에서 연구에 동의한 후 가능한 한 빨리 QR이 대면 인터뷰를 실시합니다.

그룹 3. RCT에 동의하고 중재에 무작위 배정되는 중재에 적합합니다.

QR은 면담 수행에 대한 정보에 입각한 서면 동의를 얻을 것입니다. QR은 환자에게 편리한 시간과 장소에서, 치료 종료 후 최대한 빠른 시일 내에 대면면접을 진행합니다.

분석 지속적인 비교 및 ​​일탈 사례 분석과 같은 기술을 사용하여 인터뷰 데이터에서 주제와 패턴을 식별하는 것이 데이터를 구성, 코딩 및 분류하는 주된 방법이 될 것입니다. 상수 비교 방법은 근거 이론의 원칙과 관련이 있지만 비교는 데이터에서 개념을 도출하려는 귀납적 정성 분석의 중심 분석 프로세스를 나타냅니다. 분석에서 연구자는 반응 패턴의 식별만큼 '부정적', '일탈' 또는 '비정상' 증거에 관심이 있습니다. 이러한 종류의 분석에서 발산은 새로운 개념화와 설명을 알리고 수정하는 중요한 방법을 제공합니다.

필요한 경우 데이터를 저장하고 검색하는 컴퓨터 지원 정성 데이터 분석 소프트웨어인 NVivo가 사용됩니다. 기본적으로 NVivo 소프트웨어를 사용하면 인터뷰 기록의 데이터를 Word 파일에서 풍부한 텍스트 파일로 NVivo로 직접 가져오고 설명 및 의미에 따라 '노드'로 코딩할 수 있습니다.

파트 C. 경제성 평가

결과 측정

주요한

• 알코올 사용 장애 식별 테스트(AUDIT)
• 알코올 의존도(SADQ)
• EQ-5D

중고등 학년

• 치료/통제 전 6개월 및 치료/통제 후 6개월의 ED 참석자 수.
• 병원 재원 기간 총 입원 일수는 치료/통제 후 6개월 및 6개월입니다.
• 치료/통제 전 6개월 및 치료/대조 후 6개월의 병원 입원 수.
• 초기 치료를 위한 체류 기간(일).

EBI의 경제성 평가가 수행됩니다. 이것의 주요 부분은 다른 모든 서비스의 사용 감소의 결과로 발생할 수 있는 두 부문 간의 NHS 비용 차이에 대해 서비스 제공 비용을 측정하는 두 부문의 비용을 단순하게 비교하는 것입니다. 알코올 남용과의 관계에 관계없이 병원 재출석, 사고, GP 방문 등. 데이터는 환자 GP 기록에서 수집됩니다. 관점은 NHS의 관점으로 제한됩니다. 기간은 연구의 후속 조치 기간인 6개월이 될 것입니다. 개입 비용은 연구에서 확인된 바와 같습니다. NHS 서비스 이용 비용(입원 환자로서 ED 또는 GP 참석 비용)은 켄트 대학교에서 발표한 표준 NHS 비용에서 가져옵니다. 각 환자에 대한 NHS 치료의 총 비용은 이러한 비용과 위에 요약된 대로 수집된 서비스 이용 데이터의 양을 기반으로 합니다. 기준선 SADQ 또는 동반 질환에 차이가 있는 경우 분석을 조정해야 할 수 있습니다.

특히 알코올 관련 서비스에 대한 NHS 비용에 대한 별도의 분석을 수행해야 합니다. 모든 NHS 비용이 개입 부문에 포함될 것으로 예상할 수 있지만, 현재로서는 가정할 수 없으며 NHS 서비스 사용의 감소는 알코올 관련 영역, 특히 심각한 동반 질환이 있는 입원 환자에서 볼 수 있습니다. 특정 NHS 개입이 알코올과 관련이 있는지 또는 다른 원인과 관련이 있는지 여부는 환자 할당을 보지 못하는 두 명의 임상 평가자가 판단해야 합니다. 반대로, 총 비용의 감소는 상대적으로 짧은 연구 기간 동안 비알코올 관련 이환율이 감소한 우연의 작용 때문일 수 있습니다.

개입 부문의 비용(특히 총 비용뿐만 아니라 알코올 관련 비용이 동일하다면 알코올 관련 비용도 포함)이 개입 부문의 비용보다 적으면 개입에 대한 경제적 사례가 만들어집니다. 중재 부문의 비용이 비간섭 부문보다 크면 동일한 기간과 관점에서 비용 효율성 연구를 수행해야 합니다.