Kontrolowana próba rozszerzonych krótkich interwencji u pacjentów uzależnionych od alkoholu (ADPAC)

Hipoteza Rozszerzona krótka interwencja (EBI) prowadzona pacjentom uzależnionym od alkoholu w warunkach szpitalnych przez pielęgniarkę specjalisty ds. alkoholizmu (ASN) będzie skuteczna w porównaniu ze zwykłą opieką; w zmniejszeniu ogólnego spożycia alkoholu i poprawie standardowych wskaźników uzależnienia od alkoholu.

Ogólny cel Zbadanie efektywności klinicznej i kosztowej przedłużonych krótkich interwencji dla osób uzależnionych od alkoholu w ostrych warunkach szpitalnych.

Cele:

1. Ustal, czy krótkie interwencje zmniejszają ogólne spożycie alkoholu.
2. Ustalenie, czy krótkie interwencje są skuteczne w leczeniu uzależnienia od alkoholu.
3. Ustal, czy krótkie interwencje skracają czas pobytu w szpitalu
4. Ustal, jak pacjenci czują się w związku z oportunistycznym podejściem do badania przesiewowego w kierunku problemów związanych z alkoholem, a następnie poproszeniem ich o udział w badaniu naukowym (patrz część B protokołu. Jakościowa analiza poglądów i doświadczeń pacjentów).
5. Określenie opłacalności krótkich interwencji w przypadku uzależnienia od alkoholu. (Część C. Analiza efektywności kosztowej) Część A. Metody interwencji klinicznej Projekt Randomizowane, kontrolowane badanie Pomiary wyników Podstawowe • Nasilenie uzależnienia od alkoholu (SADQ)

Wtórny

• Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)
• Miara zależności (kwestionariusz zależności Leeds) [24]
• Ilość i częstotliwość spożycia alkoholu w jednostkach brytyjskich na dzień picia.
• Kwestionariusz gotowości do zmiany (RTCQ)
• Liczba wizyt na SOR 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po leczeniu/kontroli.
• Długość pobytu w szpitalu suma dni w szpitalu 6 miesięcy i 6 miesięcy po leczeniu/kontroli.
• Liczba przyjęć do szpitala 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po leczeniu/kontrola.
• Długość pobytu na leczenie wstępne w dniach.
• Biochemiczne wskaźniki chorób współistniejących. Transferaza gamma-glutamylowa (GGT), aminotransferaza alaninowa (ALT) i średnia objętość krwinki (MCV), jeśli są dostępne.

Kryteria przyjęcia

1. Pacjenci z wynikiem równym lub wyższym niż 16 w narzędziu przesiewowym AUDIT.

Kryteria wyłączenia

1. Wiadomo, że pacjent jest narkomanem dożylnym.
2. Pacjenci niezdolni do wyrażenia świadomej zgody.

3. Pacjenci, u których choroby współistniejące wymagają częstych lub długotrwałych hospitalizacji. Będą to pacjenci, którzy są/mają;

   1. Śpiączka / nieprzytomny
   2. Końcowa faza przewlekłej choroby wątroby
   3. Demencja
   4. Zastoinowa niewydolność serca stopień III lub IV
   5. Ostre zapalenie trzustki
   6. Uraz głowy z nieprawidłowościami w tomografii komputerowej
   7. Wypadek naczyniowo-mózgowy (CVA)
   8. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
   9. Inne stany przewlekłe, w przypadku których wymagane jest przyjęcie na 1 miesiąc lub dłużej.
4. Pacjentki, o których wiadomo, że są w ciąży
5. Pacjent jest obecnie rekrutowany do jakiejkolwiek innej próby badawczej
6. Pacjenci obecnie lub niedawno (w ciągu ostatnich 6 miesięcy) uczestniczący w zorganizowanym leczeniu alkoholowym Otoczenie

Szpital ogólny rejonu Southport i Ormskirk. Jest to fundusz powierniczy NHS Hospital Trust z oddziałem ratunkowym (SOR) z siedzibą w regionie północno-zachodniej Anglii i obecnie nie ma dostępnych informacji dla pacjentów przyjętych lub uczęszczających z powodu alkoholu.

Wielkość próbki

Opierając się na naszym poprzednim badaniu dotyczącym osób uzależnionych od alkoholu otrzymujących interwencje ze strony ASN, oczekuje się, że u 55% takich pacjentów nastąpi spadek wyniku SADQ między punktem wyjściowym a 12-tygodniową obserwacją. Innym czynnikiem zakłócającym w tym obszarze badań jest zjawisko naturalnej regeneracji (NR). Oczekuje się, że naturalny wskaźnik powrotu do zdrowia w tym okresie w grupie kontrolnej nie przekroczy 25% (literatura waha się od 12% w populacji leczonej [20] do 35% w populacji ogólnej [22, 23] ). Aby wykryć tę różnicę między grupami (55% vs. 25%) z mocą 90% na poziomie istotności 5%, w każdej grupie potrzeba około 65 pacjentów. Aby uwzględnić szacowany 50% wskaźnik rezygnacji (obserwowany we wcześniejszych badaniach na podobnych pacjentach), do każdej grupy zostanie włączonych 130 pacjentów. Szacuje się, że tygodniowo będzie rekrutowanych co najmniej 5 kwalifikujących się pacjentów, dlatego cel ten powinien zostać osiągnięty w ciągu 12-miesięcznego okresu rekrutacji.

Analiza statystyczna Pełny plan analizy statystycznej zostanie sporządzony przed przeprowadzeniem jakiejkolwiek analizy porównawczej grup terapeutycznych. Analiza pierwotna będzie dotyczyła zamiaru leczenia i porówna dwie grupy pacjentów pod względem ich głównych wyników.

Wyniki testu zostaną podsumowane przy użyciu statystyk opisowych, średnich z 95% przedziałami ufności (lub medianami z przedziałami międzykwartylowymi, jeśli rozkład nie ma rozkładu normalnego) na początku badania, po 12 tygodniach i 6 miesiącach. Przedstawiona zostanie zmiana w stosunku do wartości wyjściowych po 12 tygodniach i po 6 miesiącach od leczenia. Hipoteza braku różnic między dwiema grupami leczenia po 12 tygodniach i 6 miesiącach (oddzielne analizy) zostanie przetestowana przy użyciu analizy kowariancji (ANCOVA), kontrolując pomiary wyjściowe. Wartość p wynosząca 0,05 (poziom 5%) zostanie wykorzystana do zadeklarowania istotności statystycznej i podane zostaną 95% przedziały ufności szacowanych efektów. Oceniony zostanie czas interakcji z leczeniem. Ocenione zostaną założenia przyjęte podczas korzystania z ANCOVA.

Wszystkie zebrane dane podłużne zostaną wykorzystane w analizie wtórnej, co spowoduje wzrost mocy. Przeprowadzony zostanie formalny test interakcji leczenie-zmienna towarzysząca. Zostanie przeprowadzona analiza eksploracyjna dotycząca wpływu innych czynników, takich jak płeć, na efekt leczenia.

Zebrane zostanie jak najwięcej informacji o przyczynach braku danych wynikowych i zostaną one wykorzystane do poinformowania o wszelkich podejściach imputacyjnych zastosowanych w analizie.

Proces rekrutacji Pacjenci będą kierowani przez wszystkich pracowników służby zdrowia w Southport NHS Trust; ASN będzie również codziennie odwiedzać oddział ratunkowy i jednostkę oceny medycznej w celu identyfikacji przypadków. Pielęgniarka przyjmująca zgodę pacjenta omówi z pielęgniarką, czy zgodzi się, że pacjent jest fizycznie i psychicznie zdolny do wyrażenia zgody na badanie.

Jeśli pacjent wyrazi zgodę, zostanie poddany pełnemu wywiadowi i ocenie pod kątem obecności alkoholu. Pacjenci, którzy nie chcą wziąć udziału w badaniu lub nie chcą wyrazić zgody na randomizację, otrzymają zwykłą opiekę kliniczną i mogą zostać poproszeni o rozważenie zgody na część B badania. (patrz część B niniejszego protokołu) Kolejni pacjenci będą badani pod kątem nadużywania alkoholu podczas wizyty na oddziale ratunkowym szpitala Southport, po zidentyfikowaniu problemu związanego z alkoholem klinicysta skieruje do ASN w celu dalszej oceny.

Zgoda Wszyscy kwalifikujący się pacjenci otrzymają odpowiednie ustne i pisemne informacje na temat badania i zostaną poproszeni o wyrażenie zgody. Ze względu na oportunistyczny charakter i projekt badania pacjenci zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na wstępną ocenę. Ma to na celu zapewnienie, że rekrutowana populacja jest reprezentatywna dla populacji klinicznej uczęszczającej na SOR, świadomej lub nieświadomej roli alkoholu w ich prezentacji. Pacjenci będą mogli wycofać się z badania w dowolnym momencie. Jeśli powody rezygnacji zostaną podane przez pacjenta dobrowolnie, poprosimy o zgodę na wykorzystanie tych informacji.

Procedura randomizacji Po uzyskaniu zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Pacjenci zostaną przydzieleni losowo przy użyciu kolejno ponumerowanych nieprzejrzystych zapieczętowanych kopert przygotowanych zgodnie z generowaną komputerowo sekwencją przydziału randomizacji. Zablokowana randomizacja przy użyciu losowo różnych rozmiarów bloków (przygotowanych przy użyciu Stata w wersji 8.2) zapewni rekrutację równej liczby pacjentów do każdej grupy. Usługi randomizacji będą świadczone przez niezależnego statystyka z Centrum Statystyki Medycznej i Oceny Zdrowia Uniwersytetu w Liverpoolu, a badanie będzie prowadzone w Southport General Hospital.

Proces Po uzyskaniu zgody pielęgniarka prowadząca badania uzupełni badania przesiewowe i narzędzia diagnostyczne; a) Kwestionariusz ciężkości uzależnienia od alkoholu (SADQ), b) Kwestionariusz uzależnienia od Leeds, c) Kwestionariusz gotowości do zmiany (RTCQ), oraz d) EuroQoL EQ-5D. Pacjent zostanie następnie losowo przydzielony do grupy leczenia przez pielęgniarkę badawczą.

Grupa 1. Grupa leczenia Pacjenci otrzymają wstępną ocenę i EBI od ASN. Interwencja zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem podejścia RAMKI [11] (Rysunek 2). Najważniejszym elementem tego modelu jest eksploracja postrzegania przez pacjentów związku między spożyciem alkoholu a prezentacją.

W ciągu 12-tygodniowego okresu leczenia (łącznie 2 godziny) odbędzie się maksymalnie sześć sesji zabiegowych, każda po 20 minut. Wizyty kontrolne będą zaplanowane po 12 tygodniach i 6 miesiącach od rekrutacji do badania i będą wykonywane w oddziale ambulatoryjnym, w domu lub telefonicznie. Oceniający nie będzie wiedział o przydziale leczenia.

Pacjenci różnią się tym, czy kończą farmakologiczną detoksykację, czy też zdecydowali się na strategię redukcji alkoholu z wykorzystaniem narzędzi takich jak dziennik picia. Dla pacjentów poddawanych detoksykacji farmakologicznej abstynencja jest niezbędna i nie podlega dyskusji. W ramach modelu FRAMES pacjenci mają do wyboru tryby i cele leczenia. Pacjentom proponuje się do 6 interwencji. Ocena i krótka interwencja przeprowadzana jest każdorazowo, natomiast ocena biochemiczna tylko w przypadku konieczności klinicznej (np. gdy wskazuje na to zmiana stanu klinicznego).

Grupa 2. Grupa kontrolna Grupa kontrolna otrzyma takie same oceny jak grupa interwencyjna, ale nie otrzyma EBI. Otrzymają normalną opiekę kliniczną, która może, ale nie musi, obejmować skierowanie do specjalistycznej poradni alkoholowej. Wizyty kontrolne zostaną zorganizowane 12 tygodni i 6 miesięcy po rekrutacji do badania, w warunkach ambulatoryjnych, w domu lub telefonicznie. Oceniający nie będzie wiedział o przydziale leczenia.

Zarządzanie danymi Dane będą gromadzone prospektywnie w określonych punktach czasowych;

1. Linia bazowa
2. 12 tydzień po zakończeniu leczenia
3. 6 miesięcy obserwacji

Dane z formularza zgłoszenia przypadku (CRF), który będzie zawierał tylko anonimowy numer, zostaną wprowadzone bezpośrednio do bazy danych Microsoft Access, przechowywanej na chronionym hasłem komputerze sieciowym w Southport General Hospital. Informacje o pacjencie będą przechowywane w dzienniku pacjenta, który pozostanie w zamkniętej szafce na akta w sali klinicznej szpitala Southport General Hospital wraz z anonimowymi plikami opisów przypadków.

Kontynuacja strategii

1. W naszych obliczeniach mocy uwzględniono 48% przypadków niestawienia się na wizytę kontrolną w celu uwzględnienia wskaźnika rezygnacji.
2. Analiza intencji leczenia zostanie przeprowadzona na wszystkich danych
3. Zostaną podjęte starania, aby zabrać dane adresowe i telefoniczne pacjenta oraz innej osoby kontaktowej.
4. W ramach kontaktu pacjenci będą poszukiwani do wyrażenia zgody na kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu (GP). W związku z tym dane lekarza rodzinnego i numer telefonu zostaną usunięte.
5. Pacjentom zaoferuje się szereg opcji obserwacji w szpitalu, przez telefon lub w domu.
6. Na 2 tygodnie przed terminem wizyty kontrolnej pielęgniarka lub koordynator badania skontaktuje się z pacjentem, aby dowiedzieć się, czy będą uczestniczyć w wizycie i gdzie chcieliby, aby to spotkanie się odbyło.
7. Na dzień przed umówioną wizytą skontaktujemy się z nimi w celu przypomnienia, że ​​ich wizyta kontrolna jest następnego dnia.
8. Jeśli kontakt z pacjentem nie będzie możliwy, zostanie wysłany list z prośbą o skontaktowanie się z zespołem w celu ustalenia dalszych działań.
9. Jeśli kontakt telefoniczny z pacjentem nie jest możliwy lub nie odpowiada on na pismo dotyczące wizyty kontrolnej za 6 miesięcy, pielęgniarka badawcza odwiedzi dom pacjenta w celu ustalenia a) czy pacjent nadal mieszka pod tym adresem oraz b) jeśli pacjent jest nadal chętny do wizyty kontrolnej.
10. Jeśli zespół nie może skontaktować się z pacjentem na tym etapie, zostanie uznany za stracony z obserwacji.

Ochrona danych będzie zgodna z zasadami Southport i Ormskirk dotyczącymi zarządzania danymi.

Rozważania etyczne

Każda grupa otrzyma normalną opiekę kliniczną w swoich grupach. Żadna grupa pacjentów nie będzie w niekorzystnej sytuacji, ponieważ opieka kliniczna nad tymi pacjentami jest różna i nie wiemy, które leczenie jest najskuteczniejsze.

Część B. Zadowolenie pacjenta z usługi

Cele Ta część badania ma na celu uchwycenie doświadczenia pacjenta. Przyjmuje projekt jakościowy i koncentruje się na uzyskaniu opinii pacjenta na temat trzech głównych cech badania; a) poddania się badaniu przesiewowemu pod kątem problemów alkoholowych, b) zaproszenia do udziału w programie leczenia, c) późniejszego udziału w RCT.

W przypadku wszystkich grup zgoda na wywiady będzie miała miejsce podczas wstępnej oceny, a wszystkie grupy otrzymają częściowo ustrukturyzowany kwestionariusz. Pacjenci z grupy 2 i 3 również przejdą rozmowę twarzą w twarz. Pacjenci z grupy 3 zostaną ponownie przesłuchani pod koniec fazy interwencji.

Metody

Projekt

Jakościowe częściowo ustrukturyzowane kwestionariusze i pogłębione wywiady bezpośrednie.

Celem tej części badań jest pogłębiona analiza opinii pacjentów, których zgłoszono do udziału w tym badaniu. Badanie będzie zatem wykorzystywać wywiady jakościowe, aby zapewnić głębsze, kontekstualne zrozumienie doświadczenia pacjenta związanego z uczestnictwem w tym badaniu, aw szczególności oportunistycznego charakteru, na podstawie którego zostanie ocenione ich picie oraz ich udziału w RCT. Dane będą zbierane dwoma metodami. 1) Częściowo ustrukturyzowane kwestionariusze. 2) Wywiady pogłębione z wykorzystaniem Przewodnika po tematach. Przewodnik tematyczny będzie miał na celu uzyskanie informacji na następujące tematy:

• Doświadczenie oportunistycznego charakteru seansu.
• Doświadczenie oferowania i otrzymywania krótkiej interwencji.
• Doświadczenie bycia zidentyfikowanym jako uzależniony od alkoholu bez włączenia do części interwencyjnej badania.

Wszyscy pacjenci będą zobowiązani do podpisania świadomej zgody przed wywiadem.

Kryteria przyjęcia

Trzy grupy próbek zostaną zdefiniowane jako;

• Grupa 1. Kwalifikujący się do interwencji, ale nie wyrażający zgody na RCT.
• Grupa 2. Kwalifikujący się do interwencji wyrażający zgodę na RCT i losowo przydzieleni do grupy kontrolnej.
• Grupa 3. Kwalifikujący się do interwencji wyrażający zgodę na RCT i randomizowani do interwencji.

Kryteria wyłączenia

1. Wiadomo, że pacjent jest narkomanem dożylnym.
2. Pacjenci niezdolni do wyrażenia świadomej zgody.

3. Pacjenci, u których choroby współistniejące wymagają częstych lub długotrwałych hospitalizacji. Będą to pacjenci, którzy są/mają

   1. Śpiączka / nieprzytomny
   2. Końcowa faza przewlekłej choroby wątroby
   3. Demencja
   4. Zastoinowa niewydolność serca stopień III lub IV
   5. Ostre zapalenie trzustki
   6. Uraz głowy z nieprawidłowościami w tomografii komputerowej
   7. Wypadek naczyniowo-mózgowy (CVA)
   8. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
   9. Inne stany przewlekłe, w przypadku których wymagane jest przyjęcie na 1 miesiąc lub dłużej.
4. Pacjentki, o których wiadomo, że są w ciąży
5. Pacjent jest obecnie rekrutowany do jakiejkolwiek innej próby badawczej

Wielkość próby Szacuje się, że około 10 pacjentów w każdej grupie wystarczy do osiągnięcia nasycenia tematycznego opisanego przez Morse'a

Proces Rekrutacji (Patrz schemat blokowy Ryc. 4) ASN zapyta wszystkich pacjentów, niezależnie od ich udziału w badaniu, czy chcą rozmawiać z badaczem jakościowym.

Jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, badacz zobaczy go po interwencji klinicznej.

Badacz jakościowy określi grupę pacjentów do tej części badania.

Grupa 1. Kwalifikujący się do interwencji, ale nie wyrażający zgody na RCT. Pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie PEQ. Osoby wypełniające PEQ zostaną poproszone o wyrażenie zgody na rozmowę twarzą w twarz. W czasie i miejscu dogodnym dla pacjenta QR przeprowadzi wywiad twarzą w twarz.

Grupa 2. Kwalifikujący się do interwencji wyrażający zgodę na RCT i losowo przydzieleni do grupy kontrolnej. QR uzyska świadomą pisemną zgodę na przeprowadzenie wywiadu. W czasie i miejscu dogodnym dla pacjenta oraz jak najszybciej po wyrażeniu zgody na badanie, QR przeprowadzi wywiad bezpośredni.

Grupa 3. Kwalifikujący się do interwencji wyrażający zgodę na RCT i randomizowani do interwencji.

QR uzyska świadomą pisemną zgodę na przeprowadzenie wywiadu. W czasie i miejscu dogodnym dla pacjenta oraz jak najszybciej po zakończeniu leczenia, QR przeprowadzi wywiad osobisty.

Analiza Dominującą metodą organizowania, kodowania i kategoryzowania danych będzie identyfikacja tematów i wzorców w danych z wywiadu, przy użyciu takich technik, jak ciągła analiza porównawcza i analiza przypadków dewiacyjnych. Podczas gdy stała metoda porównawcza jest związana z zasadami teorii ugruntowanej, porównanie stanowi centralny proces analityczny w indukcyjnej analizie jakościowej, który ma na celu wyprowadzenie pojęć z danych. W analizie badacza interesują dowody „negatywne”, „odbiegające od normy” lub „anomalne”, podobnie jak identyfikacja wzorców reakcji. W tego rodzaju analizie dywergencja stanowi ważny sposób informowania i modyfikowania pojawiających się konceptualizacji i wyjaśnień.

W razie potrzeby zostanie użyte oprogramowanie NVivo do komputerowej analizy danych jakościowych, które przechowuje i pobiera dane. Zasadniczo oprogramowanie NVivo umożliwia bezpośrednie importowanie danych z transkrypcji wywiadów z plików Word do NVivo jako pliki tekstowe i kodowanie zgodnie z opisem i znaczeniem w „węzłach”.

Część C. Ocena ekonomiczna

Mierniki rezultatu

Podstawowy

• Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)
• Nasilenie uzależnienia od alkoholu (SADQ)
• EQ-5D

Wtórny

• Liczba wizyt na SOR 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po leczeniu/kontroli.
• Długość pobytu w szpitalu suma dni w szpitalu 6 miesięcy i 6 miesięcy po leczeniu/kontroli.
• Liczba przyjęć do szpitala 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po leczeniu/kontrola.
• Długość pobytu na leczenie wstępne w dniach.

Zostanie przeprowadzona ocena ekonomiczna EBI. Główną częścią tego będzie proste porównanie kosztów w obu ramionach, zmierzenie kosztów świadczenia usług z wszelkimi różnicami w kosztach NHS między dwoma ramionami, które mogą wystąpić w wyniku mniejszego wykorzystania wszystkich innych usług, np. ponowne wizyty w szpitalu, wypadki, wizyty u lekarza rodzinnego itp., niezależnie od ich związku z nadużywaniem alkoholu. Dane będą zbierane z dokumentacji lekarza rodzinnego pacjenta. Perspektywa będzie ograniczona do perspektywy NHS. Ramy czasowe będą obejmowały sześciomiesięczny okres obserwacji badania. Koszty interwencji zostaną określone w badaniu. Koszty korzystania z usług NHS (koszt wizyty na SOR lub lekarza rodzinnego za dzień pobytu w szpitalu) zostaną pobrane ze standardowych kosztów NHS publikowanych przez University of Kent. Całkowite koszty opieki NHS dla każdego pacjenta będą oparte na tych kosztach oraz na ilości zebranych danych dotyczących wykorzystania usług, jak opisano powyżej. Może być konieczne dostosowanie analizy, jeśli występują różnice w wyjściowym SADQ lub w chorobach współistniejących.

Należy przeprowadzić oddzielną analizę kosztów NHS, w szczególności usług związanych z alkoholem: chociaż można przewidywać, że wszystkie koszty NHS spadną w ramach interwencji, nie można tego w tym momencie założyć, a spadek korzystania z usług NHS może być jedynie obserwowane w obszarach związanych z alkoholem, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi. To, czy dana interwencja NHS jest związana z alkoholem, czy z inną przyczyną, będzie wymagało oceny, której dokona dwóch asesorów klinicznych, którzy nie znają przydziału pacjentów. I odwrotnie, spadek całkowitych kosztów może wynikać z gry losowej skutkującej spadkiem zachorowalności niezwiązanych z alkoholem w stosunkowo krótkim czasie badania.

Jeżeli koszty (zwłaszcza koszty całkowite, ale także koszty związane wyłącznie z alkoholem, pod warunkiem że koszty niezwiązane z alkoholem są równe) w ramieniu interwencyjnym są niższe niż w ramieniu nieinterwencyjnym, wówczas interwencja ma uzasadnienie ekonomiczne. Jeżeli koszty w ramieniu interwencyjnym są większe niż w ramieniu nieinterwencyjnym, konieczne jest przeprowadzenie badania efektywności kosztowej, z tymi samymi ramami czasowymi i perspektywą.