Az alkoholfüggő betegekben végzett rövid távú beavatkozások ellenőrzött kísérlete (ADPAC)

Hipotézis A kiterjesztett rövid beavatkozások (EBI), amelyeket az alkoholfüggő betegeknek kórházi körülmények között egy Alkoholspecialista nővér (ASN) végez, hatékonyak a szokásos ellátáshoz képest; az általános alkoholfogyasztás csökkentésében és az alkoholfüggőség standard mérőszámainak javításában.

Átfogó cél Az alkoholfüggőségben szenvedő egyének esetében akut kórházi körülmények között végzett hosszú távú, rövid beavatkozások klinikai és költséghatékonyságának tesztelése.

Célok:

1. Határozza meg, hogy a rövid beavatkozások csökkentik-e az általános alkoholfogyasztást.
2. Határozza meg, hogy a rövid beavatkozások hatékonyak-e az alkoholfüggőség kezelésében.
3. Határozza meg, hogy a rövid beavatkozások csökkentik-e a kórházi tartózkodás idejét
4. Határozza meg, hogyan érzik magukat a betegek, ha opportunista módon keresik fel őket az alkohollal kapcsolatos problémák szűrésére, majd felkérik őket, hogy vegyenek részt egy kutatási kísérletben (lásd a protokoll B részét. A betegek véleményének és tapasztalatainak kvalitatív elemzése).
5. Határozza meg az alkoholfüggőség elleni rövid beavatkozások költséghatékonyságát. (C. rész. Költséghatékonysági elemzés) A. rész: Klinikai beavatkozási módszerek tervezése, véletlenszerű, ellenőrzött kísérletek kimenetelével kapcsolatos intézkedések Elsődleges • Alkoholfüggőség súlyossága (SADQ)

Másodlagos

• Alkoholfogyasztási zavarok azonosítási tesztje (AUDIT)
• A függőség mértéke (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• Az alkoholfogyasztás mennyisége és gyakorisága egyesült királyságbeli egységekben ivási naponként.
• Készenlét a változtatásra kérdőív (RTCQ)
• ED látogatások száma 6 hónappal a kezelés/kontroll előtt és 6 hónappal azt követően.
• A kórházi tartózkodás időtartama a kórházban töltött napok összege a kezelés/kontroll után 6 és 6 hónappal.
• Kórházi felvételek száma 6 hónappal a kezelés/kontroll előtt és 6 hónappal azt követően.
• A kezdeti kezelés időtartama napokban.
• A társbetegségek biokémiai mutatói. Gamma-glutamil-transzferáz (GGT), alanin-aminotranszferáz (ALT) és átlagos korpuszkuláris térfogat (MCV), ha elérhető.

Befogadási kritériumok

1. Azok a betegek, akiknek az AUDIT szűrőeszközön elért pontszáma 16 vagy annál nagyobb.

Kizárási kritériumok

1. A páciensről ismert, hogy intravénás drogfogyasztó.
2. A betegek nem tudnak tájékozott beleegyezést adni.

3. Azok a betegek, akiknek egyidejű orvosi betegsége gyakori vagy hosszú távú kórházi felvételt igényel. Ide tartoznak azok a betegek, akik/vannak;

   1. Kómában / eszméletlen
   2. Végstádiumú krónikus májbetegség
   3. Elmebaj
   4. Pangásos szívelégtelenség III. vagy IV
   5. Akut hasnyálmirigy
   6. Fejsérülés rendellenességekkel a CT-vizsgálat során
   7. Agyi érbaleset (CVA)
   8. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)
   9. Egyéb krónikus betegségek, amelyeknél 1 hónapos vagy hosszabb kezelés szükséges.
4. Ismert terhes betegek
5. A páciens jelenleg bármely más kutatási vizsgálatban részt vesz
6. Jelenleg vagy nemrégiben (az elmúlt 6 hónapban) strukturált alkoholkezelésben részt vevő betegek Beállítás

Southport és Ormskirk kerületi általános kórház. Ez egy akut NHS Hospital Trust, amelynek sürgősségi osztálya (ED) található Anglia északnyugati régiójában, és jelenleg nem áll rendelkezésre információ az alkohollal kapcsolatos felvételekkel vagy jelenléttel rendelkező betegek számára.

Minta nagysága

Egy korábbi, saját magunk által végzett, ASN beavatkozást kapó függő ivókról végzett vizsgálat alapján várható, hogy az ilyen betegek 55%-ánál csökken a SADQ pontszám a kiindulási érték és a 12 hetes követés között. Egy másik zavaró tényező ezen a kutatási területen a természetes gyógyulás (NR) jelensége. A természetes gyógyulási arány ebben az időszakban a kontrollcsoportban várhatóan nem haladja meg a 25%-ot (a szakirodalom 12%-tól a kezelt populáción [20] egészen 35%-ig terjed az általános életre szóló populáción belül [22, 23]. ). Ahhoz, hogy ezt a különbséget a csoportok között (55% vs. 25%) 90%-os teljesítménnyel, 5%-os szignifikancia szinten kimutathassuk, minden csoportban körülbelül 65 betegre van szükség. A becsült 50%-os lemorzsolódás elérése érdekében (ezt a hasonló betegeken végzett korábbi vizsgálatok során megfigyelték) csoportonként 130 beteget vesznek fel. A becslések szerint hetente legalább 5 jogosult beteget kell toborozni, így ezt a célt a 12 hónapos felvételi időszakon belül el kell érni.

Statisztikai elemzés A teljes statisztikai elemzési tervet a kezelési karok bármely összehasonlító elemzése előtt meg kell írni. Az elsődleges elemzés a kezelés szándéka lesz, és összehasonlítja a két betegcsoportot elsődleges kimenetelük szempontjából.

A teszteredményeket leíró statisztikák, átlagok 95%-os konfidenciaintervallumokkal (vagy kvartilisközi tartományok mediánjaival, ha nem normális eloszlásúak) segítségével összegzik az alapvonalon, 12 hét és 6 hónap után. A kiindulási értékhez képest a kezelést követő 12. héten és 6 hónapon belüli változást mutatjuk be. Azt a hipotézist, miszerint nincs különbség a két kezelési kar között a 12. héten és a 6. hónapban (külön analízisek), a kovarianciaanalízis (ANCOVA) segítségével teszteljük, amely az alapméréseket kontrollálja. A statisztikai szignifikancia deklarálásához 0,05-ös p-értéket (5%-os szint) használnak, és a becsült hatások 95%-os konfidenciaintervallumát jelentik. A kezelési interakciónkénti időt értékeljük. Az ANCOVA használata során felmerülő feltételezéseket értékeljük.

Minden összegyűjtött longitudinális adatot egy másodlagos elemzésben használnak fel, ami a teljesítmény növekedését eredményezi. A kezelés és a kovariáns kölcsönhatás formális tesztjét elvégzik. Feltáró elemzést fognak végezni az egyéb tényezők, például a nem kezelési hatásaira.

A lehető legtöbb információt összegyűjtik az eredményadatok hiányának okairól, és ezt felhasználják az elemzés során alkalmazott imputációs megközelítések tájékoztatására.

Toborzási folyamat A betegeket a Southport NHS Trust összes egészségügyi szakembere utalja be; az ASN naponta felkeresi a sürgősségi osztályt és az orvosi értékelő egységet is, hogy azonosítsa az eseteket. A beteg beleegyezését megadó nővér megbeszéli a nővérnek nevezett páciensekkel, hogy egyetértenek-e azzal, hogy a páciens fizikailag és mentálisan alkalmas a vizsgálathoz való hozzájárulás megadására.

Ha a beteg beleegyezését adja, teljes körű alkoholtörténetet és -felmérést végeznek. Azok a betegek, akik nem kívánnak részt venni a vizsgálatban, vagy akik nem hajlandók beleegyezni a randomizációba, a szokásos klinikai ellátásban részesülnek, és felkérhetik őket, hogy fontolják meg beleegyezését a vizsgálat B. részébe. (lásd e jegyzőkönyv B. részét) Az egymást követő betegeket a Southport Kórház ED osztályán való visszaélés miatt szűrik, alkohollal kapcsolatos probléma azonosítása esetén a klinikus az ASN-hez fordul további értékelés céljából.

Hozzájárulás Minden jogosult beteg szóban és írásban tájékoztatást kap a kutatásról, és beleegyezését kérik. A vizsgálat opportunista jellege és felépítése miatt a betegek beleegyezését kérik a kezdeti értékeléshez. Ez annak biztosítására szolgál, hogy a felvett populáció reprezentatív legyen az ED-n részt vevő klinikai populációban, akár tudatában van, akár nincs tudatában az alkohol szerepének előadásukban. A betegek bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Ha a páciens önként megadja a leiratkozás okát, beleegyezést kérünk ezen információk felhasználásához.

Véletlenszerű besorolási eljárás A beleegyezésük alapján a betegeket véletlenszerűen besorolják az intervenciós vagy a kontrollcsoportba. A betegek véletlenszerű besorolása sorrendben sorszámozott, átlátszatlan lezárt borítékok felhasználásával történik, amelyeket számítógéppel generált randomizációs kiosztási sorrend szerint készítenek el. A véletlenszerűen változó blokkmérettel (a Stata 8.2-es verziójával készített) blokkolt randomizálás biztosítja, hogy minden csoportba azonos számú beteg kerüljön be. A véletlenszerű besorolási szolgáltatásokat a Liverpooli Egyetem Orvosi Statisztikai és Egészségügyi Értékelő Központjának független statisztikusa fogja nyújtani, a kísérletet pedig a Southport General Hospital végzi.

Eljárás A beleegyezés után a kutatónővér elvégzi a szűrési és diagnosztikai eszközöket; a) Súlyos alkoholfüggőségi kérdőív (SADQ), b) Leeds Dependency Questionnaire c) Readiness to Change Questionnaire (RTCQ) és d) EuroQoL EQ-5D. A pácienst ezután a kutatónővér randomizálja a kezelési csoportba.

1. csoport. Kezelési csoport A betegek kezdeti értékelést és EBI-t kapnak az ASN-től. A beavatkozás a FRAMES megközelítés [11] felhasználásával történik (2. ábra). Ennek a modellnek a legfontosabb eleme annak feltárása, hogy a betegek hogyan érzékelik az alkoholfogyasztás és a prezentáció közötti kapcsolatot.

Legfeljebb hat, egyenként 20 perces kezelésre kerül sor a 12 hetes kezelési időszakon belül (összesen 2 óra). A vizsgálatba való felvételt követően 12 héttel és 6 hónappal az utóellenőrző látogatásokat a járóbeteg osztályon, otthon vagy telefonon végzik el. Az értékelő vak lesz a kezelés kiosztására.

A betegek különböznek abban, hogy gyógyszeres méregtelenítést végeznek-e, vagy olyan alkoholcsökkentési stratégiát választottak, amelyben olyan eszközöket használnak, mint például az italnapló. A gyógyszeres méregtelenítésen áteső betegek számára az absztinencia elengedhetetlen és nem megtárgyalható. A FRAMES modellen belül a betegek választhatnak a kezelési módok és célok között. A betegeknek legfeljebb 6 beavatkozást kínálnak. Kiértékelésre és rövid beavatkozásra minden alkalommal kerül sor, de biokémiai értékelésre csak klinikai szükség esetén kerül sor (például ha a klinikai állapot változása jelzi).

2. csoport. Kontrollcsoport A kontrollcsoport ugyanazokat az értékeléseket kapja, mint az intervenciós csoport, de nem kapják meg az EBI-t. Szokásos klinikai ellátásban részesülnek, amely magában foglalhatja az alkohollal foglalkozó szakszolgálathoz való beutalót, vagy nem. A vizsgálatba való felvételt követő 12 hét és 6 hónap elteltével nyomon követési látogatásokra kerül sor, akár ambulánsan, akár otthon, akár telefonon. Az értékelő vak lesz a kezelés kiosztására.

Adatkezelés Az adatok gyűjtése előreláthatólag a meghatározott időpontokban történik;

1. Alapvonal
2. 12 hét, amikor a kezelés befejeződött
3. 6 hónapos követés

Az esetjelentési űrlap (CRF) adatai, amelyek csak anonimizált számot tartalmaznak, közvetlenül bekerülnek a Microsoft hozzáférési adatbázisába, amelyet a Southport General Hospital jelszóval védett hálózati számítógépén tárolnak. A betegek adatait a betegnaplóban tárolják, amely a Southport General Hospital klinikai helyiségének zárt iratszekrényében marad az anonimizált esetjelentés-fájlok mellett.

Nyomon követési stratégia

1. A lemorzsolódás 48%-os elmulasztását vettük figyelembe teljesítményszámításunkban.
2. A kezelés szándéka minden adaton elemzésre kerül
3. Gondoskodni fog arról, hogy a beteg címét és telefonszámát, valamint egy másik kapcsolattartó személyt lehessen levenni.
4. A kapcsolatfelvételi formaként a betegek háziorvosával (GP) történő kapcsolatfelvételhez ki kell kérni a beleegyezésüket. Ezért a háziorvos adatait és telefonszámát eltávolítjuk.
5. A betegeknek számos nyomon követési lehetőséget kínálnak a kórházban, telefonon vagy otthon.
6. 2 héttel a követés esedékessége előtt felveszi a kapcsolatot a beteggel az ápolónő vagy a vizsgálati koordinátor, hogy megtudja, eljön-e a rendelésre, és hol szeretné ezt a találkozót megtenni.
7. A megbeszélés előtti napon felvesszük velük a kapcsolatot, emlékeztetve arra, hogy a következő napra kerül sor.
8. Ha a beteggel nem lehet kapcsolatba lépni, levelet küldenek, amelyben felkérik, hogy lépjen kapcsolatba a csoporttal a nyomon követés megszervezése érdekében.
9. Ha a beteget nem sikerül telefonon elérni, vagy nem válaszol a 6 hónapos utóellenőrzési időpontra vonatkozó levélre, a kutatónővér hazalátogatja a betegeket, hogy megállapítsa, a) a beteg továbbra is ezen a címen lakik-e, és b) ha a beteg továbbra is hajlandó utóellenőrzést vállalni.
10. Ha a beteget ebben a szakaszban nem tudja kapcsolatba lépni a csapattal, akkor azt mondják, hogy elveszett a nyomon követésben.

Az adatvédelem összhangban lesz a Southport és Ormskirk adatkezelési irányelveivel.

Etikai megfontolás

Minden csoport normál klinikai ellátásban részesül a saját csoportjában. Egyik betegcsoport sem kerül hátrányba, mivel ezeknél a betegeknél eltérő a klinikai ellátás, és nem tudjuk, melyik a leghatékonyabb kezelés.

B. rész: A betegek elégedettsége a szolgáltatással

Célok A kutatás ezen része a páciens tapasztalatainak rögzítésére szolgál. Kvalitatív tervezést alkalmaz, és arra összpontosít, hogy megismerje a páciens véleményét a vizsgálat három fő jellemzőjéről; a) alkoholproblémák szűrése, b) kezelési programban való részvétel, c) utólagos RCT-n való részvétel.

Valamennyi csoport esetében az interjúkba való beleegyezés a kezdeti értékeléskor történik, és minden csoport kap egy félig strukturált kérdőívet. A 2. és 3. csoportba tartozó betegek személyes interjún is részt vesznek. A 3. csoportba tartozó betegeket az intervenciós szakasz végén ismét meghallgatják.

Mód

Tervezés

Kvalitatív, félig strukturált kérdőívek és mélyinterjúk.

A kutatás ezen részének célja, hogy mélyreható elemzést nyújtson azon betegek véleményéről, akiket megkerestek, hogy részt vegyenek ebben a vizsgálatban. A tanulmány ezért kvalitatív interjúkat fog alkalmazni, hogy mélyebb, kontextuális megértést biztosítson a páciensnek a vizsgálatban való részvételével kapcsolatos tapasztalatairól, és különösen annak opportunista jellegéről, amellyel értékelni fogják az ivásukat, valamint az RCT-ben való részvételét. Az adatgyűjtés két módszerrel történik. 1) Félig strukturált kérdőívek. 2) Mélyinterjúk témakalauz segítségével. A témakalauz úgy készül, hogy információkat szerezzen a következőkről:

• A szűrés opportunista jellegének tapasztalata.
• A felajánlás és a rövid beavatkozás élménye.
• Az a tapasztalat, hogy alkoholfüggőként azonosították, anélkül, hogy a vizsgálat intervenciós ágába bevonták volna.

Minden betegnek alá kell írnia a tájékoztatáson alapuló beleegyezését a meghallgatás előtt.

Befogadási kritériumok

A három mintacsoport meghatározása:

• 1. csoport. Jogosult a beavatkozásra, de nem járul hozzá az RCT-hez.
• 2. csoport. Jogosult az RCT-be beleegyező beavatkozásra, és véletlenszerűen kontrollálható.
• 3. csoport. Az RCT-hez való hozzájárulással és a beavatkozásra véletlenszerűen besorolt ​​beavatkozásra jogosult.

Kizárási kritériumok

1. A páciensről ismert, hogy intravénás drogfogyasztó.
2. A betegek nem tudnak tájékozott beleegyezést adni.

3. Olyan betegek, akiknek egyidejű egészségügyi betegsége gyakori vagy hosszú távú kórházi felvételt igényel. Ide tartoznak azok a betegek, akik/vannak

   1. Kómában / eszméletlen
   2. Végstádiumú krónikus májbetegség
   3. Elmebaj
   4. Pangásos szívelégtelenség III. vagy IV
   5. Akut hasnyálmirigy
   6. Fejsérülés rendellenességekkel a CT-vizsgálat során
   7. Agyi érbaleset (CVA)
   8. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)
   9. Egyéb krónikus betegségek, amelyeknél 1 hónapos vagy hosszabb kezelés szükséges.
4. Ismert terhes betegek
5. A páciens jelenleg bármely más kutatási vizsgálatban részt vesz

Mintanagyság Becslések szerint minden csoportban körülbelül 10 beteg elegendő a tematikus telítettség eléréséhez, amint azt Morse leírta.

Toborzási folyamat (Lásd a 4. ábra folyamatábráját) Az ASN minden pácienst megkérdez, függetlenül attól, hogy részt vett-e a vizsgálatban, hogy hajlandó-e beszélni egy kvalitatív kutatóval.

Ha a beteg hajlandó, a klinikai beavatkozást követően a kutató meglátja a pácienst.

A kvalitatív kutató határozza meg a vizsgálat ezen részéhez tartozó betegcsoportot.

1. csoport. Jogosult a beavatkozásra, de nem járul hozzá az RCT-hez. A betegeket felkérik a PEQ kitöltésére. A PEQ-t kitöltőktől beleegyezést kell kérni a személyes interjúhoz. A páciens számára megfelelő időben és helyen a QR személyes interjút készít.

2. csoport. Jogosult az RCT-be beleegyező beavatkozásra, és véletlenszerűen kontrollálható. A QR tájékoztatáson alapuló írásos beleegyezést kap az interjú lefolytatásához. A páciens számára megfelelő időben és helyen, és amint lehetséges, a vizsgálatba való beleegyezés után a QR személyes interjút készít.

3. csoport. Az RCT-hez való hozzájárulással és a beavatkozásra véletlenszerűen besorolt ​​beavatkozásra jogosult.

A QR tájékoztatáson alapuló írásos beleegyezést kap az interjú lefolytatásához. A páciens számára megfelelő időben és helyen, valamint a kezelés befejezése után a lehető legrövidebb időn belül a QR személyes interjút készít.

Elemzés Az adatok rendszerezésének, kódolásának és kategorizálásának domináns módszere az interjúadatokban szereplő témák és minták azonosítása, olyan technikák alkalmazásával, mint a konstans összehasonlító és deviáns esetelemzés. Míg a konstans összehasonlító módszer a megalapozott elmélet alapelveihez kapcsolódik, az összehasonlítás az induktív kvalitatív elemzés központi elemző folyamata, amely az adatokból fogalmakat kíván levezetni. Az elemzés során a kutatót éppúgy érdeklik a „negatív”, „deviáns” vagy „anomális” bizonyítékok, mint a válaszmintázatok azonosítása. Ebben a fajta elemzésben a divergencia fontos módja annak, hogy tájékoztassuk és módosítsuk a felmerülő fogalmakat és magyarázatokat.

Ahol szükséges, NVivo, számítógéppel támogatott kvalitatív adatelemző szoftvert használnak, amely tárolja és visszakeresi az adatokat. Lényegében az NVivo szoftver lehetővé teszi, hogy az interjúk átirataiból származó adatokat közvetlenül importálják Word-fájlokból az NVivo-ba rich text fájlként, és a leírásnak és jelentésnek megfelelően "csomópontokba" kódolják.

C. rész. Gazdasági értékelés

Eredményintézkedések

Elsődleges

• Alkoholfogyasztási zavarok azonosítási tesztje (AUDIT)
• Alkoholfüggőség súlyossága (SADQ)
• EQ-5D

Másodlagos

• ED látogatások száma 6 hónappal a kezelés/kontroll előtt és 6 hónappal azt követően.
• A kórházi tartózkodás időtartama a kórházban töltött napok összege a kezelés/kontroll után 6 és 6 hónappal.
• Kórházi felvételek száma 6 hónappal a kezelés/kontroll előtt és 6 hónappal azt követően.
• A kezdeti kezelés időtartama napokban.

El fogják végezni az EBI gazdasági értékelését. Ennek nagy része a két ág költségeinek egyszerű összehasonlítása lesz, amely a szolgáltatások nyújtásának költségeit méri a két ág közötti NHS-költségek minden olyan különbségéhez képest, amely az összes többi szolgáltatás, pl. ismételt kórházi látogatások, balesetek, háziorvosi látogatások stb., függetlenül attól, hogy ezek milyen kapcsolatban állnak az alkohollal való visszaélésekkel. Az adatokat a betegek háziorvosi nyilvántartásaiból gyűjtik. A perspektíva az NHS perspektívájára korlátozódik. Az időkeret a vizsgálat hat hónapos követési idejénél fog haladni. A beavatkozás költségei a tanulmányban meghatározottak lesznek. Az NHS-szolgáltatások igénybevételének költségeit (az ED vagy a háziorvosi látogatások egy ágynaponkénti költsége fekvőbetegként) a Kenti Egyetem által közzétett standard NHS-költségekből számítják ki. Az egyes betegek NHS-ellátásának teljes költsége ezeken a költségeken és a fent leírt módon összegyűjtött szolgáltatás-használati adatokon fog alapulni. Szükség lehet az elemzés módosítására, ha eltérések vannak a kiindulási SADQ-ban vagy a társbetegségekben.

Külön elemzést kell végezni az NHS-költségekről, amelyek kifejezetten az alkohollal kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkoznak: bár várható, hogy az összes NHS-költség a beavatkozási ágban csökken, ez jelenleg nem feltételezhető, és az NHS-szolgáltatások igénybevételének csökkenése csak alkohollal kapcsolatos területeken, különösen a súlyos társbetegségekkel küzdő fekvőbetegeknél. Azt, hogy egy adott NHS-beavatkozás alkohollal vagy más okkal függ össze, két olyan klinikai értékelőnek kell megítélnie, akik nem ismerik a betegelosztást. Ezzel szemben az összköltség csökkenése a véletlen játékának köszönhető, ami a nem alkohollal összefüggő megbetegedések csökkenését eredményezi a vizsgálat viszonylag rövid időtartama alatt.

Ha a költségek (különösen az összes költség, de a csak alkohollal kapcsolatos költségek is, feltéve, hogy a nem alkohollal kapcsolatos költségek egyenlőek) az intervenciós ágban kisebbek, mint a nem beavatkozási ágban, akkor a beavatkozás gazdasági indoka megtörténik. Ha a beavatkozási ág költségei nagyobbak, mint a nem beavatkozási ágban, akkor költséghatékonysági vizsgálatot kell végezni, azonos időkerettel és perspektívával.