En kontrollerad prövning av utökade korta interventioner hos alkoholberoende patienter (ADPAC)

Hypotes Extended Brief Interventions (EBI) som ges till alkoholberoende patienter på sjukhus av en alkoholspecialistsjuksköterska (ASN) kommer att vara effektiva jämfört med vanlig vård; att minska den totala alkoholkonsumtionen och förbättra standardmåtten för alkoholberoende.

Övergripande mål Att testa den kliniska och kostnadseffektiviteten av utökade korta insatser för individer med alkoholberoende i en akut sjukhusmiljö.

Mål:

1. Bestäm om korta ingrepp minskar den totala alkoholkonsumtionen.
2. Bestäm om korta ingrepp är effektiva vid behandling av alkoholberoende.
3. Bestäm om korta ingrepp minskar vistelsetiden på sjukhuset
4. Bestäm hur patienter känner inför att bli kontaktad på ett opportunistiskt sätt för screening för alkoholrelaterade problem och därefter ombeds att delta i en forskningsstudie (se del B i protokollet. Kvalitativ analys av patientsyn och erfarenhet).
5. Bestäm kostnadseffektiviteten för korta insatser för alkoholberoende. (Del C. Kostnadseffektivitetsanalys) Del A. Kliniska interventionsmetoder Design Randomized Controlled Trial Resultatmått Primär • Allvaret av alkoholberoende (SADQ)

Sekundär

• Test för identifiering av alkoholmissbruk (AUDIT)
• Mått på beroende (Leeds Dependency Questionnaire) [24]
• Kvantitet och frekvens av alkoholkonsumtion i brittiska enheter per dricksdag.
• Readiness to Change Questionnaire (RTCQ)
• Antal akutbesök 6 månader före och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Sjukhusvårdstid summerar dagar på sjukhus 6 månader och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Antal sjukhusinläggningar 6 månader före och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Uppehållslängd för initial behandling i dagar.
• Biokemiska indikatorer på komorbida tillstånd. Gamma-glutamyltransferas (GGT), alaninaminotransferas (ALT) och medelkorpuskulär volym (MCV), när tillgängligt.

Inklusionskriterier

1. Patienter med en poäng lika med eller större än 16 på AUDIT-screeningsverktyget.

Exklusions kriterier

1. Patienten är känd för att vara intravenös drogmissbrukare.
2. Patienter som inte kan ge informerat samtycke.

3. Patienter vars medicinska komorbiditet kräver frekvent eller långvarig sjukhusinläggning. Dessa kommer att inkludera patienter som är/har;

   1. Komatös/medvetslös
   2. Slutstadiet av kronisk leversjukdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjärtsvikt stadium III eller IV
   5. Akut pankreatit
   6. Huvudskada med avvikelser på CT-skanning
   7. Cerebral vaskulär olycka (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
   9. Andra kroniska tillstånd där en inläggning på 1 månad eller mer krävs.
4. Patienter som är kända för att vara gravida
5. Patienten är för närvarande rekryterad till alla andra forskningsstudier
6. Patienter som för närvarande eller nyligen (senaste 6 månaderna) är engagerade i strukturerad alkoholbehandling

Southport och Ormskirk distriktets allmänna sjukhus. Detta är en akut NHS Hospital Trust med en akutavdelning (ED) baserad i den nordvästra regionen i England och har för närvarande ingen tillgång tillgänglig för patienter med alkoholrelaterade inläggningar eller uppföljningar.

Provstorlek

Baserat på en tidigare studie av oss själva på beroende drickare som får interventioner från ett ASN, förväntas det att 55 % av sådana patienter kommer att visa en minskning i SADQ-poäng mellan baslinjen och 12 veckors uppföljning. En annan konfunderare inom detta forskningsområde är fenomenet naturlig återhämtning (NR). Den naturliga återhämtningsgraden under denna tidsperiod förväntas i kontrollgruppen inte vara mer än 25 % (litteraturen sträcker sig från 12 % med en behandlingspopulation [20] upp till 35 % inom en allmän livstidspopulation [22, 23] ). För att upptäcka denna skillnad mellan grupperna (55 % vs. 25 %) med 90 % kraft vid 5 % signifikansnivå krävs cirka 65 patienter i varje grupp. För att möjliggöra uppskattningsvis 50 % avhopp (som observerats i tidigare studier på liknande patienter) kommer 130 patienter att rekryteras per grupp. Det uppskattas att minst 5 kvalificerade patienter kommer att rekryteras per vecka, och därför bör detta mål uppnås inom den 12 månader långa rekryteringsperioden.

Statistisk analys En fullständig statistisk analysplan kommer att skrivas innan någon jämförande analys av behandlingsarmarna genomförs. Den primära analysen kommer att vara avsikt att behandla och kommer att jämföra de två grupperna av patienter när det gäller deras primära resultat.

Testresultaten kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik, medelvärden med 95 % konfidensintervall (eller medianer med interkvartilintervall om de inte är normalfördelade) vid baslinjen, 12 veckor och 6 månader. Förändring från baslinjen vid 12 veckor och 6 månader efter behandling kommer att presenteras. Hypotesen om ingen skillnad mellan de två behandlingsarmarna efter 12 veckor och 6 månader (separata analyser) kommer att testas med hjälp av analys av kovarians (ANCOVA), med kontroll för baslinjemätningar. Ett p-värde på 0,05 (5 % nivå) kommer att användas för att deklarera statistisk signifikans och 95 % konfidensintervall för de uppskattade effekterna kommer att rapporteras. Tid för behandlingsinteraktion kommer att bedömas. De antaganden som görs vid användning av ANCOVA kommer att bedömas.

All longitudinell data som samlas in kommer att användas i en sekundär analys, med en ökad effekt som följd. Ett formellt test av en behandling-kovariat interaktion kommer att genomföras. En explorativ analys kommer att genomföras av andra faktorers inverkan på eventuell behandlingseffekt, såsom kön.

Så mycket information som möjligt kommer att samlas in om orsakerna till uteblivna resultatdata och detta kommer att användas för att informera om eventuella imputeringsmetoder som används i analysen.

Rekryteringsprocess Patienter kommer att remitteras av all sjukvårdspersonal vid Southport NHS Trust; ASN kommer också dagligen att besöka akutmottagningen och medicinsk bedömningsenhet för att identifiera fall. Sjuksköterskan som tar sitt samtycke från patienten kommer att diskutera med patientens namngivna sjuksköterska om de håller med om att patienten är fysiskt och mentalt lämplig att ge sitt samtycke till studien.

Om patienten ger sitt samtycke kommer de att genomgå en fullständig alkoholhistoria och bedömning. De patienter som inte vill delta i studien, eller de som inte vill ge sitt samtycke till randomisering kommer att ges vanlig klinisk vård och kan bli ombedd att överväga samtycke till del B av studien. (se del B i detta protokoll) På varandra följande patienter kommer att screenas för alkoholmissbruk vid närvaro vid ED-avdelningen på Southport Hospital, vid identifiering av ett alkoholrelaterat problem kommer läkaren att hänvisa till ASN för ytterligare bedömning.

Samtycke Alla berättigade patienter kommer att ges relevant muntlig och skriftlig information om forskningen och ombeds att ge sitt samtycke. På grund av studiens opportunistiska natur och utformning kommer patienter att ombes att samtycka till den första bedömningen. Detta för att säkerställa att den rekryterade befolkningen är representativ för den kliniska befolkningen som går på akuten antingen medveten eller omedveten om alkoholens roll i deras presentation. Patienter kommer att kunna dra sig ur studien när som helst. Om skälen för att välja bort är frivilliga av patienten kommer vi att be om samtycke till att använda denna information.

Randomiseringsprocedur Efter samtycke kommer patienter att randomiseras till antingen interventions- eller kontrollgruppen. Patienterna kommer att randomiseras med sekventiellt numrerade ogenomskinliga förseglade kuvert som framställts enligt en datorgenererad randomiseringsallokeringssekvens. Blockerad randomisering med slumpmässigt varierande blockstorlekar (beredda med Stata version 8.2) säkerställer att lika många patienter rekryteras till varje grupp. Randomiseringstjänster kommer att tillhandahållas av en oberoende statistiker vid Center for Medical Statistics and Health Evaluation, University of Liverpool, och försöket kommer att drivas från Southport General Hospital.

Process Efter samtycke kommer forskningssköterskan att slutföra screening- och diagnosverktygen; a) Alkoholberoendes svårighetsgrad (SADQ), b) Leeds beroendefrågeformulär c) Readiness to Change Questionnaire (RTCQ) och d) EuroQoL EQ-5D. Patienten kommer sedan att randomiseras till behandlingsgrupp av forskningssjuksköterskan.

Grupp 1. Behandlingsgrupp Patienterna kommer att få en första bedömning och EBI från ASN. Interventionen kommer att genomföras med hjälp av FRAMES-metoden [11] (Figur 2). Den viktigaste delen av denna modell är utforskandet av patienters uppfattningar om sambandet mellan deras alkoholkonsumtion och presentation.

Maximalt sex behandlingstillfällen, vardera 20 minuter vardera, kommer att äga rum inom den 12 veckor långa behandlingsperioden (totalt 2 timmar). Uppföljningsbesök kommer att schemaläggas 12 veckor och 6 månader efter rekryteringen till studien och kommer att utföras på polikliniken, i hemmet eller per telefon. Bedömaren kommer att bli blind för behandlingstilldelning.

Patienter skiljer sig åt i om de slutför en farmakologisk avgiftning eller har valt en alkoholreduktionsstrategi med hjälp av verktyg som en drinkdagbok. För patienter som genomgår farmakologisk avgiftning är avhållsamhet väsentlig och icke förhandlingsbar. Inom FRAMES-modellen har patienterna ett val av behandlingssätt och mål. Patienterna erbjuds upp till 6 insatser. Bedömning och kortfattad intervention sker vid varje tillfälle, dock sker biokemisk bedömning endast på klinisk nödvändighet (till exempel när en förändring i kliniskt tillstånd indikerar).

Grupp 2. Kontrollgrupp Kontrollgruppen kommer att få samma bedömningar som interventionsgruppen men de kommer inte att få EBI. De kommer att få normal klinisk vård, som kan eller inte kan innefatta remiss till en specialiserad alkoholtjänst. Uppföljningsbesök kommer att ordnas 12 veckor och 6 månader efter rekryteringen till studien, antingen i öppenvård, i hemmet eller per telefon. Bedömaren kommer att bli blind för behandlingstilldelning.

Datahantering Data kommer att samlas in prospektivt vid angivna tidpunkter;

1. Baslinje
2. 12 veckor när behandlingen är avslutad
3. 6 månaders uppföljning

Data från Case Report Form (CRF) som endast kommer att ha ett anonymiserat nummer, kommer att matas in direkt i en Microsoft Access-databas som finns på en lösenordsskyddad nätverksdator på Southport General Hospital. Patientinformation kommer att förvaras i en patientlogg, som kommer att finnas kvar i ett låst arkivskåp i ett kliniskt rum på Southport General Hospital tillsammans med de anonymiserade fallrapportfilerna.

Uppföljningsstrategi

1. En 48% utebliven närvaro för uppföljning har inkluderats i vår effektberäkning för att ta hänsyn till bortfallet.
2. En avsikt att behandla analys kommer att utföras på all data
3. Var noga med att ta bort adress- och telefonuppgifter till patienten och en annan kontaktperson.
4. Samtycke kommer att sökas för att kontakta patienten Allmänläkare (GP) som kontaktform. Därför kommer GP-uppgifter och telefonnummer att tas bort.
5. Patienterna kommer att erbjudas en rad uppföljningsalternativ antingen på sjukhuset, per telefon eller hemma.
6. 2 veckor innan uppföljning är beräknad kommer patienten att kontaktas av sjuksköterskan eller försökskoordinatorn för att se om de kommer att närvara vid sitt möte och var de skulle föredra att detta möte ska ske.
7. Dagen innan deras möte kommer de att kontaktas som en påminnelse om att deras uppföljningsbesök är nästa dag.
8. Om patienten inte kan kontaktas kommer de att skickas ett brev där de uppmanas att kontakta teamet för att ordna uppföljning.
9. Om patienten inte kan kontaktas via telefon eller inte svarar på ett brev för 6 månaders uppföljning, kommer forskningssköterskan att besöka patientens hem för att avgöra a) om patienten fortfarande bor på den adressen, och b) om patienten fortfarande är villig att göra ett uppföljningsbesök.
10. Om patienten inte kan kontaktas av teamet i detta skede, kommer de att sägas vara förlorade för uppföljning.

Dataskyddet kommer att vara i enlighet med Southports och Ormskirks policyer för datastyrning.

Etiskt övervägande

Varje grupp kommer att få normal klinisk vård i sina respektive grupper. Ingen patientgrupp kommer att missgynnas då den kliniska vården av dessa patienter varierar, och vi vet inte vilken som är den mest effektiva behandlingen.

Del B. Patientnöjdhet med tjänsten

Syfte Denna del av forskningen är utformad för att fånga patientens upplevelse. Den antar en kvalitativ design och kommer att fokusera på att få patientens syn på tre huvuddrag i studien; a) att bli screenad för alkoholrelaterade problem, b) att bli inbjuden att delta i ett behandlingsprogram, c) efterföljande deltagande i RCT.

För alla grupper kommer samtycke till intervjuer att ske vid inledande bedömning, och alla grupper kommer att få ett semistrukturerat frågeformulär. Grupp 2 och 3 patienter kommer också att genomgå en intervju ansikte mot ansikte. Patienter i grupp 3 kommer att intervjuas igen i slutet av interventionsfasen.

Metoder

Design

Kvalitativa semistrukturerade frågeformulär och djupgående intervjuer ansikte mot ansikte.

Syftet med denna del av forskningen är att ge en djupgående analys av synpunkterna hos de patienter som kontaktats för att delta i denna studie. Studien kommer därför att använda kvalitativa intervjuer för att ge en djupare, kontextualiserad förståelse av patientens upplevelse av att delta i denna studie och i synnerhet av den opportunistiska karaktär genom vilken de kommer att få sitt drickande utvärderat och av sitt deltagande i RCT. Data kommer att samlas in med hjälp av två metoder. 1) Semistrukturerade frågeformulär. 2) Djupintervjuer med hjälp av en ämnesguide. Ämnesguiden kommer att utformas för att få fram information om följande:

• Upplevelsen av visningens opportunistiska karaktär.
• Upplevelsen av att bli erbjuden och få en kort intervention.
• Upplevelsen av att bli identifierad som alkoholberoende utan att ingå i studiens interventionsarm.

Alla patienter kommer att behöva underteckna informerat samtycke innan intervjun.

Inklusionskriterier

De tre urvalsgrupperna kommer att definieras som;

• Grupp 1. Kvalificerad för intervention men samtycker inte till RCT.
• Grupp 2. Kvalificerad för intervention som samtycker till RCT och randomiserad till kontroll.
• Grupp 3. Kvalificerad för intervention samtycke till RCT och randomiserad till intervention.

Exklusions kriterier

1. Patienten är känd för att vara intravenös drogmissbrukare.
2. Patienter som inte kan ge informerat samtycke.

3. Patienter vars medicinska komorbiditet kräver frekvent eller långvarig sjukhusinläggning. Dessa kommer att omfatta patienter som är/har

   1. Komatös/medvetslös
   2. Slutstadiet av kronisk leversjukdom
   3. Demens
   4. Kongestiv hjärtsvikt stadium III eller IV
   5. Akut pankreatit
   6. Huvudskada med avvikelser på CT-skanning
   7. Cerebral vaskulär olycka (CVA)
   8. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
   9. Andra kroniska tillstånd där en inläggning på 1 månad eller mer krävs.
4. Patienter som är kända för att vara gravida
5. Patienten är för närvarande rekryterad till alla andra forskningsstudier

Provstorlek Det uppskattas att cirka 10 patienter i varje grupp kommer att vara tillräckligt för att nå tematisk mättnad enligt beskrivning av Morse

Rekryteringsprocess (Se flödesdiagram Fig 4) ASN kommer att fråga alla patienter, oavsett deras inblandning i studien, om de är villiga att tala med en kvalitativ forskare.

Om patienten är villig kommer patienten att ses av forskaren efter sin kliniska intervention.

Den kvalitativa forskaren kommer att bestämma patientgruppen för denna del av studien.

Grupp 1. Kvalificerad för intervention men samtycker inte till RCT. Patienterna kommer att uppmanas att slutföra PEQ. De som slutför PEQ kommer att bli ombedda att samtycka till en intervju ansikte mot ansikte. Vid en tid och plats som passar patienten kommer QR:en att genomföra en intervju ansikte mot ansikte.

Grupp 2. Kvalificerad för intervention som samtycker till RCT och randomiserad till kontroll. QR:en kommer att få informerat skriftligt samtycke för att genomföra en intervju. På en tid och plats som är lämplig för patienten, och så snart som möjligt efter att samtycke till studien har getts, kommer QR:n att genomföra en intervju ansikte mot ansikte.

Grupp 3. Kvalificerad för intervention samtycke till RCT och randomiserad till intervention.

QR:en kommer att få informerat skriftligt samtycke för att genomföra en intervju. Vid en tid och plats som är lämplig för patienten, och så snart som möjligt efter avslutad behandling, kommer QR:n att genomföra en intervju ansikte mot ansikte.

Analys Identifieringen av teman och mönster i intervjudatan, med hjälp av sådana tekniker som konstant jämförande och avvikande fallanalys kommer att vara den dominerande metoden för att organisera, koda och kategorisera data. Medan den konstanta jämförande metoden är förknippad med principerna för grundad teori, representerar jämförelse en central analytisk process i induktiv kvalitativ analys som försöker härleda begrepp från data. I analysen är forskaren lika intresserad av "negativa", "avvikande" eller "anomala" bevis som identifieringen av svarsmönster. I denna typ av analys ger divergens ett viktigt sätt att informera och modifiera framväxande konceptualiseringar och förklaringar.

Vid behov kommer NVivo, datorstödd kvalitativ dataanalysmjukvara som lagrar och hämtar data att användas. I huvudsak gör NVivo-mjukvaran att data från intervjuutskrifterna kan importeras direkt från Word-filer till NVivo som rika textfiler och kodas enligt beskrivning och mening till 'noder.

Del C. Ekonomisk utvärdering

Utfallsmått

Primär

• Test för identifiering av alkoholmissbruk (AUDIT)
• Svårighetsgraden av alkoholberoende (SADQ)
• EQ-5D

Sekundär

• Antal akutbesök 6 månader före och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Sjukhusvårdstid summerar dagar på sjukhus 6 månader och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Antal sjukhusinläggningar 6 månader före och 6 månader efter behandling/kontroll.
• Uppehållslängd för initial behandling i dagar.

En ekonomisk utvärdering av EBI kommer att göras. Huvuddelen av detta kommer att vara enkel jämförelse av kostnader i de två armarna, att mäta kostnaderna för att tillhandahålla tjänsterna mot eventuella skillnader i NHS-kostnader mellan de två armarna som kan uppstå som ett resultat av minskad användning av alla andra tjänster, t.ex. återbesök på sjukhus, olyckor, läkarbesök etc oavsett deras förhållande till alkoholmissbruk. Data kommer att samlas in från patientjournaler. Perspektivet kommer att begränsas till NHS. Tidsramen kommer att vara över sex månaders uppföljningstid för studien. Kostnaderna för interventionen kommer att vara de som identifierats i studien. Kostnaderna för användningen av NHS-tjänster (kostnaden för läkarvård eller läkarbesök per sängdag som sluten patient) kommer att tas från NHS-standardkostnader publicerade av University of Kent. De totala kostnaderna för NHS-vård för varje patient kommer att baseras på dessa kostnader och på mängden tjänsteutnyttjandedata som samlas in enligt ovan. Det kan vara nödvändigt att justera analysen om det finns skillnader i baslinje SADQ eller i samsjukligheter.

En separat analys av NHS-kostnader specifikt för alkoholrelaterade tjänster kommer att behöva göras: även om det kan förväntas att alla NHS-kostnader kommer att falla i interventionsarmen, kan detta inte antas vid denna tidpunkt och en minskning av NHS-tjänsternas användning kan endast vara ses i alkoholrelaterade områden, särskilt hos patienter med allvarliga komorbiditeter. Huruvida en viss NHS-intervention är relaterad till alkohol eller annan orsak kommer att kräva bedömning, som ska göras av två kliniska bedömare som är blinda för patienttilldelningen. Omvänt kan en minskning av de totala kostnaderna bero på hasardspel som resulterar i en minskning av icke-alkoholrelaterade sjukligheter under studiens relativt korta tidsperiod.

Om kostnaderna (särskilt totala kostnader men även alkoholrelaterade kostnader, förutsatt att de icke alkoholrelaterade kostnaderna är lika) i interventionsdelen är lägre än i den icke-interventionsdelen, så görs det ekonomiska skälet för interventionen. Om kostnaderna i interventionsarmen är större än i icke-interventionsarmen är det nödvändigt att genomföra en kostnadseffektivitetsstudie, med samma tidsram och perspektiv.